一岁半的小男孩终于躺在了手术台上。一个星期以前，曾经安排了手术，因为手术当天早上，小孩出现腹泻，停了手术。后来，孩子的家长又因为考虑到手术的效果问题，预后问题，开始纠结，曾经打算放弃手术，最终还是上了手术台。

这个小男孩，一岁半，出生的时候，左侧睾丸就明显大于右侧睾丸。就诊的过程也许有过许多。但是到了这一天才真正进入了治疗阶段。

入院，孩子的左侧搞完已经有了一个鸡蛋大小，而这么大的孩子的睾丸正常应该有多大呢？差不多是一个小指头的末节大小。孩子太小，不会诉说，本身这也是一个无痛性肿块。因为不会说不会哭，也就拖到了这个时候。

那么这个孩子的左侧阴囊里面装的是什么呢？当然是睾丸，但不是一个正常的睾丸。而是一个肿瘤睾丸。也就是肿瘤已经替代了睾丸。这是一个先天性的肿瘤。从娘肚子里面就带来了。

这是一个罕见的疾病，下列的数据可以印证：

睾丸肿瘤占男性肿瘤的1%～1.5%，占泌尿系统肿瘤的5% ，我国发病率为1/10万左右。如此可以知道，在先天性的睾丸肿瘤就算是极为罕见的了。所以在治疗上也就是要达到统一的共识并非那么容易。

睾丸的肿瘤大致可以分为生精细胞肿瘤与非生精细胞肿瘤。生精细胞的肿瘤就是常见的精原细胞瘤，而非精源细胞瘤则可能有下列可能：胚胎癌、 卵黄囊瘤(内胚窦瘤)、绒毛膜上皮癌、畸胎瘤(成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有恶性成分)、一种以上组织类型肿瘤(混合型)。非精原细胞肿瘤预后要差一些。

这个患儿的病程对于他来讲已经是出生就没有过上好日子。如何判断他的临床分期呢？，孩子太小，一些检查的配合程度不会很高，所以也不能完全指望影像学检查。但是我们可以冲肿瘤的血清学标志物去发现问题。患儿的AFP已经大于1000ng/ml，LDH高于正常值上限的1.5以上，说明分期已经是在Ⅲb期，也就是相对偏晚期，愈后自然乐观的因素偏少。至于肿瘤的类别可以根据下述情况判断：

卵黄囊瘤患者血清AFP几乎100%升高，70%胚胎癌和50%畸胎癌患者血清AFP也会升高。

手术的方案设计，我们根据临床诊疗指南与相关文献资料，考虑孩子的情况，建议先不做化疗（担心孩子受不了），直接采用根治性睾丸切除结合腹膜后淋巴清扫（另外一个医院建议只做睾丸切除）。这样对于治疗的彻底程度高一些，小孩的痛苦将减少一次，医疗费用将减少不少。但是手术的风险将增加许多。小孩的家长选择了我们的建议方案。

开始孩子的家长同意手术，但是因为腹泻耽搁以后，家长又改变了主意，主要是考虑的预后不乐观的问题。最后孩子的长辈们考虑既然已经出生，来到了这个世界，再有机会的情况下，不手术，心中又有一些不安，汪翼博士与家长进行了详细的沟通，才决定继续手术。

这个手术的风险就在腹膜后清扫上面。因为孩子太小而手术范围太大，失血、损伤孩子可能都难于承受，所以要求我们必须在手术中每一个步奏都应该精耕细作。

在反复交代风险以后，我们才上的手术台，当然，也不知道万一手术出了问题，结果会是怎么样（因为言而无信的医疗纠纷太多，所以才会有许多医院建议只做睾丸切除）。

根治性睾丸切除不同于一般睾丸切除，必须是在腹股沟管进行，将腹股沟管内的精索需要完整切除。考虑到腹膜后淋巴清扫的同步进行，我们对于腹部切口进行了整合，由腹股沟切口上延，尽可能在腹膜后操作，减少对于肠管的影响。这是由可能的，因为小孩的身躯较短。我们选择了在精索外筋膜层完整游离精索，这样的切除将是更加彻底，并且努力争取将睾丸精索等做一个完整标本切除。只是在做腹股沟管的处理时，我们发现在股管口已经闭孔神经旁有增大的淋巴结。无意当中手术范围有将扩大，需要进行盆腔淋巴结清扫。

在这种情况下，我们的手术采取了由下而上的推进方式，并且腹部切口也是这样的逐步推进，从腹膜外分离。看来手气与运气都还不错，我们在腹膜后完美的完成了标准的淋巴清扫。范围却比指南还要增加了盆腔的淋巴清扫。

    盆腔的淋巴清扫，生殖股神经、髂外动静脉、髂内动脉、输尿管清晰可见，已经清扫干净。肌肉表面的组织也是干净的。
 

在精索外筋膜层面切除的睾丸、精索、生殖静脉的整体标本

天佑神助，我们的手术在一个半小时顺利完成，并且出血量很少，一张纱布都没有打湿。几乎可以说是一气呵成。但愿孩子能够快速与康复，进入后续治疗。

又一个高风险手术完成，问心无愧。感谢冥冥之中的神仙帮助，手术顺利……