经方用量漫谈

一、 “经方”原剂量，增损寓意深

有人说，“中医不传之秘在剂量”。据临床所见，这话确有一定道理。医之一世，能提出创新理论者很少，但要医者谈谈用药体会，常常是滔滔不绝，特别是对中药的剂量，何时、何种情况，宜多少量才能奏效，医生们肯定是如数家珍。作为百代宗师的张仲景，在用药剂量方面，不可能草率从事，其法度严谨，分量考究都为医界公认。据统计，《伤寒论》用药出现频率最高的是甘草（70方次）。作为主药，在方中剂量最大的用4两（5方次）；作为调和药，剂量最小的仅用36铢（1/4两）。其用量大小之比为16：1。此外，茯苓共用了15方次，其中茯苓桂枝甘草大枣汤中的茯苓用量为半斤，麻黄升麻汤中的茯苓仅用6铢，用量大小之比为32：1。《金匮要略》泽泻汤中泽泻用5两，而白术仅用2两；瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤二方都用薤白、白酒，但用量迥异；茵陈蒿汤方中茵陈用6两（约当今90g），而栀子用14枚（约今17g）。此外，还有因某味药物的剂量变动而改变全方主治的情况。同样是桂枝汤的药物组成，但桂枝加桂汤的桂枝用5两，主治为气从少腹上冲心者；桂枝汤倍芍药主治腹满时痛。白虎加人参汤用石膏2斤，而麻黄升麻汤也用石膏，却仅用6铢，剂量大小之比为128：1。由此可见，张仲景在总结前人经验的基础上，经过大量的临床实践验证，逐步完善了“经方”的组成，对每一味药的剂量，可谓深思熟虑，绝非信手之举。著名中医学家岳美中曾说过：“仲景书中最大的优点是列条文不谈病理，出方剂而不定药理，让人自己去体会，其精义往往在于无字之中。”因此，笔者认为，“经方”的剂量是其精义之一，今天我们学用“经方”，只记药名不够，还必须记住每味药的剂量。

二、 古今度量衡，换算务求真

“经方”的药量换算，历代都有研究，有根据临床常用量来估计的，有根据某种药物单位体积的比重来推算的，也有根据“药秤”来折算的，还有根据古代货币和剂量进行间接核算的，这些都不够准确。近年来，由于考古工作的进展，大量的东汉时期度量衡研究文献日趋完善，有了这一基础，上海柯雪帆认为，“经方”的剂量应按汉1斤＝今250g，汉1两＝今15.625g（缩简为15.6g），汉1升＝今200mL换算。这种换算方法，从中药学的角度看，略大于目前临床常用量，从度量衡史的角度看也是可靠的。按照上述汉1升＝今200mL的换算方法，笔者将“经方”中用容器量测固体药物做了部分验证，如汉1升半夏＝今法半夏56g或京半夏58g，汉1升麦冬＝今61g，汉1升火麻仁＝今49g， 汉l升五味子＝今40g，汉1升吴茱萸＝今31g，汉12枚大枣＝今36g，汉12枚栀子＝今20g，汉50枚杏仁＝今25g。多年来，笔者临床遣用“经方”时，都按上述方法换算，切合临床实际，而且安全有效。值得注意的是，对于一些毒性明显、药性猛烈的药物，如大戟、芫花、甘遂、水蛭、虻虫、蜀漆、附子、细辛、麻黄等，应根据药材产地、品种、炮制的具体情况，以及患者体质盛衰，灵活掌握，并注意观察患者病情变化。

三、 用量遵比例，酌古为准今

仲景所创制的“经方”，是“博采众方”而成，除汉代方剂之外，也包括了汉以前的经验方在内。今天面对复杂多变的疾病，运用“经方”，不能原方照搬，但活用当有法度，不仅提倡研究条文，认准方证，熟记药味，而且还应该记住每味药的原剂量，通过原方剂量，掌握方中各药物之间的比例，再根据临床的实际按比例调整剂量。对于“经方”稍加留心就会发现，其药物剂量最能体现该药在方中的地位。如黄连阿胶汤中之黄连、苓桂术甘汤中的茯苓等，如果方中剂量的比例不正确，也许会改变原方的主治意图；再如炙甘草汤中的生地黄，原方剂量为1斤，如果按习惯仅用10～30g，可能很难获得治疗“脉结代、心动悸”的效果。

试以小柴胡汤为例。原方剂量柴胡8两（124.8g），大枣12枚（36g），半夏半升（29g），人参3两（46.8g），黄芩3两（46.8g），甘草3两（46.8g）。剂量之比为3.5：1：0.8：1.3：1.3：1.3。如果柴胡用35g，那么大枣则用l0g，半夏8g，人参、黄芩、甘草各13g。按照剂量大小排序，应该是柴胡、人参、黄芩、甘草、大枣、半夏，如大枣剂量用得比柴胡大，恐怕就无小柴胡汤的功效了。

四、 熟记“经方”量，大证可回春

长期以来，中医学习方剂，大多数都是通过背诵方歌来实现的，但方剂歌括从汪昂《汤头歌诀》到现代的《方剂学》，方歌都只有药名，而无剂量，把剂量增损完全交给临床医生处理，灵活运用演变成了随心所欲，极不规范，也难以交流与学习。值得庆幸的是，清代陈修园弥补了这一缺陷，他把“经方”的药物剂量巧妙地编入了方歌中，为后人做了一件非常有益的工作。多年来，笔者记熟了《长沙方歌括》和《金匮歌括》书中的大多数常用歌诀及其剂量比例，以此指导临床用药。今举3例以资说明。

例1：茵陈蒿汤用于治疗阳黄是常法，但如何掌握茵陈蒿的剂量则大有学向。重症肝炎病情危笃，黄疸消长是病情向愈或恶化的指征，多数情况都可用茵陈蒿汤化裁，茵陈用量30～40g不等，可谓大剂量。但经反复数诊，虽利湿、活血、解毒并进，但仍不见黄疸消退。在《长沙方歌括》“茵陈六两早煎宜”的指导下，按原剂量4.6：1.5：1的比例，即茵陈90g，熟大黄30g，栀子20g的剂量，嘱先将茵陈用容器冷水浸泡另煎，以保证有效成分的充分溶出。通过剂量调整以后，退黄疗效大增。此后，每见常法乏效的阳黄，都参照这种方法，调整全方剂量比例，效果明显。

例2：炙甘草汤，临床上作为治脉结代的常用方，加用丹参、苦参等可提高疗效。方中炙甘草因畏其有类固醇样作用，大量可能有副作用，故一般用6～l0g。笔者在门诊接治一男性患者，主诉气短，上腹胀满，头晕，心悸，多次因心律失常住院治疗。刻诊：脉结代，苔薄白，舌质淡，面色苍白。考虑双下肢午后浮肿，炙甘草只用l0g，炙甘草汤全方加枳壳l0g，药进2剂，病情如初。再诊时，想起了“结代脉须四两甘”一句歌括，按照原方剂量的比例，把炙甘草、茯苓的剂量加到30g，再进3剂，果然显效。后按心脾两虚调养1个月，随访3个月，病情平稳，虽心电图检查仍显心律失常，但临床症状基本消失。

例3：功能性便秘为常见病，大量的苦寒通便药犯虚虚之戒，而仅用润肠养血又杯水车薪，使不少虚人便秘愈治愈重，痛苦不堪，于是求教“经方”。“大便若硬小便通，术加四两有神功”，经过多次系统的临床观察发现，成人白术用量当用到80～90g时，才有明显疗效，而顽固便秘者可以用到100g。