郝建国

 

【内容提要 】孕妇李丽云死亡事件发生后，手术签字问题再次成为社会关注的热点。谁有权签字？签字意味着什么？不签字能否做手术？手术发生风险后，责任谁来承担？ 12月10日，卫生部就此明确表态：患方签字，并不能免去医疗机构和医务人员所应承担的责任——

 

　　“医疗机构得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。”12月10日，卫生部举行的例行新闻发布会上，新闻发言人毛群安就如何看待李丽云之死发表了上述意见。这是卫生部首次就手术签字的性质和责任划分问题明确表态。

 

　　11月21日，22岁的外地进京孕妇李丽云，悲惨地死在了医院的病床上，还带走了一个尚未出世的孩子。院方称，李丽云之死是因为她的男友肖志军拒绝在剖宫产手术同意书上签字，让李丽云丧失了手术救命的机会。一时间，关于病人家属不签字，医生能不能做手术，谁有权利签字、签了字意味着什么的问题，成为全社会关注的热点。

 

　　医生诉苦

　　保护好自己才敢救人

 

     李丽云事件发生后，事发医院和医生受到了强烈的质疑和批评。

 

    “就算家属拒绝，医生也应立刻为患者施行急诊手术。为什么不从医生的角度考虑一下呢？现在的医疗环境对医生太苛刻了。医院害怕惹麻烦，所有实习医生进入一线时都会被告诫：懂得保护自己才能救助更多人。”在外科医生老卞看来，评论者对医生这个职业缺乏了解。

 

    老卞真实姓名叫卞正乾，其实一点也不老，才29岁。因为他在网上注册的名字叫“oldbian”，所以同事都称他老卞，他自己也喜欢这个称呼。

 

    老卞是上海交通大学仁济医院普外科住院医生，他目前正在拍一部反映医生真实生活状态的DV影片《白领日志》。

　　

　　某医院外科大楼，医生办公室。一个年轻的患者家属正怒视着几位医生，拍桌子、质问、谩骂。医生们颓然疲劳地坐在一边，额头上的皱纹层叠着，眼睛向下盯着自己的膝盖，间或有人解释劝解，但也很快淹没在激动的谩骂声中。最后，年轻人甩出一句：“我杀你们全家信不信！”门被猛地关上，发出一声巨响。

 

　　这是老卞的电影《白领日志》中的一组镜头。那位年轻人宣称要杀医生全家的原因，是因为亲人在输液之后出现皮肤过敏的症状。

 

   老卞说：“有些病必须靠做高风险的高难度手术来挽救生命，否则难以治愈。但害怕担风险、怕引起医患纠纷，现在的医生更倾向于少做高风险、低成功率的手术。因为一旦手术失败，病人家属往往因为过于悲痛，将自己情绪发泄的矛头指向医生。”

 

　　2006年春节过后，老卞开始谋划《白领日志》，之所以起这个名字，是因为他认为，医生白大褂的领子是白色的，也算“白领”。他将镜头锁定了自己所带过的4个实习医生以及他自己。老卞最得意的是，自己拍的片子全是真事，角色也是自己医院里的医生和护士扮演的。

 

　　《白领日志》的故事并不复杂，4个年轻的实习医生最初都雄心勃勃，一个个都以为自己会成为优秀的医生，但在目睹了一系列残酷的现实后，他们才发现，医生不但面临巨大的工作压力，而且常常遇到病人家属的不信任和医疗纠纷的困扰。面对越来越紧张的医患关系，医生的日子变得越来越难过。最后，4个实习医生中有的做了医疗保险员，有的选择了继续深造，有的要出国，只有一个留在了医院。

 

　　老卞说：“一部电影只有90分钟，而医生却要做一辈子。我的片子只想通过4个实习医生的经历，反映一些大家容易忽略的问题。主题是沉重的，但是过程不想拍得太沉重，我希望大家在笑声过后再去回味。”

 

　　老卞的片子在网上医学论坛“丁香园”里被热捧。一名医生跟帖说：“病人及家属眼睛中的不信任，总是刺痛我们那颗诚心诚意去帮其解决病痛的心……其实累点儿真的没有关系，可惜社会对医疗行业的恶意把我们层层包围，忙碌的工作也不允许我们去为自己辩解……”

 

　　另一位医生也认为：“很多评论说，就算家属拒绝，医生也应该立刻为患者施行急诊手术。可是说这话的人为什么不从医生的角度考虑一下呢？现在的医疗环境对医生太苛刻了。医院害怕惹麻烦，所有实习医生进入一线时都会被告诫：懂得保护自己才能救助更多人。”

 

　　“如果医学上无法挽救患者的生命，那么医生就非常容易成为被告，而不管你有错没错。你要找证据证明自己没错，否则就是有错，这就是举证倒置。”

 

　　这里说的举证倒置，是指发生不利于患者的情况后，医院需证明自己的医生采取的处置是符合医疗规范的，否则就要承担责任。

 

　　强制治疗

　　只针对部分传染病、精神性疾病

 

　　没有一个医生愿意自己的病人死去，对于病人死亡，医生也是很难过和惋惜的。我们只能告诉病人往东走会有什么情况，往西会有什么情况，目前最好是往哪个方向走，但是最终走哪条路只能由患者和家属决定，医生是不能代替家属做决定的

 

　　卞正乾从自身所见所闻分析，假如医生在家属不签字的前提下为患者手术，就意味着要承担更大的风险。

 

   “要是抢救成功，母婴成活，那当然皆大欢喜啦。可问题是，医生不是神，医生只是医生。一旦手术后病人还是死亡了，到时候家属就会说，我们又不要手术，都是你们医生要开刀害了她。那这位医生不但要赔钱，还有可能被判入狱。

 

　　“没有一个医生愿意自己的病人死去，对于病人死亡，医生也是很难过和惋惜的。我们只能告诉病人往东走会有什么情况，往西会有什么情况，目前最好是往哪个方向走，但是最终走哪条路只能由患者和家属决定，医生是不能代替家属做决定的。 ”

 

　　老卞认为这是大多数医生对于手术签字的理解，而且，这个理解是“有法可依”的，《医疗机构管理条例》第33条明确规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。”

 

　　在李丽云事件中，北京市朝阳医院京西院区也是引用这条法律表明自己没有任何责任。医院法律顾问胡文中说：“患者家属签字拒绝手术，我们是没有任何权利强制治疗的。”

 

   “他们对治疗权的理解是对的。”中国卫生法学会会员、陕西医学会卫生法学分会副主任委员尚进说。他认为，和药物治疗比，手术的风险大得多。普通疾病，做不做手术，是患者和家属的权利。只有法律规定的部分传染病（如艾滋病）和精神性疾病（症状严重，对自己或周围构成危害者），医院才有权采取强制治疗。

 

　　当然，如果在紧急状态下，像发生重大车祸，患者意识不清而又无法联系到家属的情况下，由主治医师提出医疗方案，在取得医院负责人批准后也是可以并且应该手术的。

 

   “像李丽云这样的情况，不是联系不到家属，而是家属在场，但明确不同意手术。”拒签事件发生后，北京朝阳医院京西院区一直强调，当时如果医院强行为李丽云手术，假如术后母婴安全，估计不会出现什么问题；但假如术后出现孕妇一方或孕妇与胎儿死亡的后果，医院将面临一场扯不清的官司。

 

　　对此，中国人民大学法学教授韩玉胜认为，如果医院因为自己的救助行为遭到起诉和索赔，那么《民法通则》规定的紧急避险制度可作为医院抗辩的理由。所以，只要医生的抢救符合医学规律并且没有过失，家属无理取闹的问题并没有那么可怕。

 

　　2006年7月，郑州市中级法院审理了一起因“关系人”在手术单上签字引起的诉讼。遭遇一场车祸后，陈女士经一位自称其家属的陌生人签字同意，截去了左小腿。事后她以医院侵害其知情同意权为由向法院提起诉讼，要求赔偿125万元。最终，法院以医院没有“核实病人家属身份的义务”为由，驳回了患者的诉讼请求。

 

　　谁能签字

　　患者本人、家属以及“关系人”

 

　　目前医院通用的“手术知情同意志愿书”表格是提前打印好的，患者没有变更某一条款的权利，也没有权利不同意某一条，除非选择不做手术。而通常情况下，患者选择手术都是不得已的事情。

 

　　“像七八十岁的老年人患了肝硬化并胆结石，如果不做手术，患者很痛苦而且威胁生命；如果选择手术治疗，可能过不了麻醉关，连手术台都下不来，这时签字的问题是很让亲人们煎熬的，为签字兄弟姊妹之间翻脸的都有。”身为外科医生的尚进，亲眼目睹过家属签字时的焦虑。

 

　　肖志军“拒签”显然是一起特例。不争的事实是，几乎所有人都有感受，在亲属手术单上签字时无法从容。有人甚至把在手术单上签字比作签“生死状”。

 

　　手术前签字的“习惯”始于解放前，是随同西医一起从国外引进的。新中国成立后，当时的政务院1951年批准发布了《医院诊所管理暂行条例》。该条例第17条规定：医疗机构在实行大手术的时候在病人病情危笃的情况下，要经过病人及其关系人同意并签字。1956年，卫生部又发文废止了手术签字制度，直到1982年再次恢复。1994年，国务院出台的《医疗机构管理条例》再次明确了手术签字制度，并和国际接轨。

 

　　尚进分析：“签字的时候，家属基本是忐忑不安、战战兢兢，硬着头皮无奈中签下所谓的‘生死状’，结果导致首先在情感上对医生不信任，即使医生合理的处置也会被误解怀疑。这是医患关系不和谐的一个重要表现。”

 

　　据了解，手术签字制度在世界各国不尽相同，但以中国的签字最多，要患者本人和家属同时签。

 

　　在法国，医生在治疗中对患者有细致的人文关怀，手术前后都会对患者做详尽解释，包括风险说明，但手术不需要家属签字。

 

　　日本医院在为患者实施手术前都会要求患者本人或其配偶等直系亲属在责任书上签字，如果不是法律规定的直系亲属，比如尚未领取结婚证的同居性质的所谓“夫妻”关系，通常会遭到医院的坚决拒绝，并会根据《民法》规定的直系亲属顺序依次要求相关人员来签字。

 

　　在美国，患者面对医生时有责任提供健康资料，也有权利决定接受什么样的治疗方案。但手术仅由患者本人签字，没有规定医院非要征得家属的同意。必要时，患者可委托自己的律师、配偶、父母、成年子女及兄弟姐妹在自己不能自主表达时代为做决定。

 

    “签字起初只是一种习惯，但从法律上讲它涉及对一个人身体的合法处分权。严格地说，只有本人才有权处分自己的身体，家属也是没有权利的，美国就是这个理念。”尚进介绍，从国内医院近年来的实际操作流程看，重点强调的是“家属签字”。因为，患者一旦发生意外，处理后事、和医院谈判的只能是患者家属。

 

　　除了患者本人和家属有权签字外，中国的《医疗机构管理条例》特别提到“关系人”。李丽云死亡后，其母亲李小娥就对医院提出批评，质问为什么不和患者的父母联系，而要让肖志军这个“外人”（肖志军和李丽云并未结婚）做主。医院的回答是，肖志军符合《条例》规定的“关系人”，让其签字是有法律依据的。

 

    “‘关系人’要比‘亲属’包含的范围大，除了亲属，还包括其他的陪或送患者来看病的人，例如同事、熟人，甚至包括做好人好事的。”尚进解释说。

 

　　责任分析

　　有签字，医生不一定全免责

 

　　在多数医院，那张要患者签字的单子被称作“手术知情同意志愿书”，上面列举了“术中及术后可能发生的意外及并发症”十多种，如：麻醉意外，术中及术后出血致失血性休克危及生命甚至死亡，术中周围器官损伤，术后重要脏器功能衰竭，术后伤口感染等。

 

　　“同意书”中提及的这些风险一旦发生，病人不死即残。医院还提前为“患者或被委托人”拟好了意见：“同意并志愿接受手术（操作），并承担上述风险及后果”。家属能做的，只有写上自己的名字——不管心里怎么想。

 

　　单从字面理解，一旦发生“风险和后果”，医生是可以免责的，因为手术是患者和家属“志愿接受”的，并且愿意承担“后果”。家属不敢签字的主要顾虑是，不明白如果自己在“手术同意志愿书”上签了字，一旦发生不好的结果，医生还有没有责任？

 

　　人们还担心，假如手术出现不利后果全部由患者承担，那么医生就可能不尽谨慎义务、不会严格按照医疗原则处置。而这些无疑将会威胁到患者健康权甚至生命权。

 

　　记者的随机采访发现，多数医生和医院认为签字书是一个合同，一旦病人和家属签字，则表明其认可签字书中列举的种种风险；一旦发生了风险，完全要由病人承担，医院和医生不承担补偿、赔偿责任。

 

　　尚进认为，医生从自身角度理解的“签字”性质面临许多理论与实践无法解释和解决的问题。他认为，手术签字只能是病人知情同意权利和医生告知义务的书面记载，而不是法律意义上的合同。

 

    如果把手术签字当成合同，那么其中的医生免责条款就是《合同法》认为无效的——“乘人之危，强迫对方接受某种明显不公平的条件并做出违背真实意识的意思表示”的条款。

 

　　他说：“如果大家能够正确认识手术签字的性质，不再把它当成一份合同去签，对缓和医患关系有重要意义。”

 

　　尚进的观点与卫生部并无二致。12月10日，卫生部新闻发言人毛群安就手术签字问题指出：“手术和特殊检查、特殊治疗的这种签字制度，设立的初衷是为了保障患者的权利，对医疗机构而言，是必须履行的义务。患者在治疗过程当中，应当有自主选择的权利，手术之前，签字同意制度体现了对生命的尊重，同时也可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。”

 

　　毛群安也承认，目前的手术前签字制度，公众的确存在“一些误解”。

 

　　有的病人家属认为，硬着头皮和医院签下所谓的“生死状”，也从医院和患者接触的起初就建立了一种不信任的关系，患者并没有把医生当成自己的朋友，这样对于双方来讲都是不利的。

 

　　在尚进看来，医院单方拟定的免责条款，有点像建筑单位与民工签订的劳动合同中的一条——发生安全问题后单位一律不负责任。

 

    “实际上，这样的免责条款是无效的。一旦发生危险，要根据医生是否存在过错来确定责任。”他举例说，医生在做剖宫产手术前会在签字书上告知有可能误伤胎儿，胆道结石手术可能误伤门静脉，做任何手术都会告知可能误伤血管（有些还是致命的），假如这样的误伤发生，医院就要承担责任，试图滥用家属签字来推诿责任不符合法律规定。

 

　　矛盾根源

　　医患关系紧张的深层背景

 

　　“签字制度并不意味着责任的转移。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。”毛群安说。

 

　　专家指出，当前医患关系紧张的深层背景是医院的赢利取向和医患之间缺乏沟通、互不信任。对于医生而言，经常有放着便宜的甲类药（指临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品）不用，偏偏要用比较贵的乙类药（指可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药价格高的药品）还不征求患者意见的；患者中也确实有跟别人比刀口大小，发现大一些就找医生这样的极端“医闹”。

 

　　造成医患双方互不信任的另一个原因是，现行的医疗事故鉴定程序设计存在问题——鉴定者本身就是执业医生，鉴定结论普遍存在避重就轻、大事化小、小事化了的现象，缺乏公信力。

 

　　客观地说，以目前的医疗条件，患者直接在手术台上死亡的，毕竟是极个别。多数情况下，手术带来的后遗症并不构成所谓的“医疗事故”，但它确实给患者造成了痛苦和伤害。

 

　　对于这类医患纠纷的处理，当下基本无法可依。医院通常对此采取的态度是不予赔偿，至少是能不赔就不赔、能少赔就少赔、能拖就拖、能赖就赖，这使本来就受到身体伤害的患者不得不承受心理和体力上的考验。最终的结果是，人们更加不相信医院和医生。

 

　　“目前医患矛盾在手术签字问题上的主要表现是，由医院单方拟定的手术同意书，医生有无限扩大自己免责条款的趋向，而病人更多的则是担心签字后一旦发生纠纷就说不清。”尚进说。

 

　　“李丽云事件”发生后，北京大学公共卫生学院教授周子君曾尖锐指出，医疗行业被多种历史因素和现实因素扭曲了。“医患双方都是弱者，为了自我保护，他们才对对方深怀戒心。这样的医患关系，把医疗市场推向了一条越来越窄的死胡同。”

 

　　周子君强调，要解开医患关系的死结，靠的不是法律，而是一个责权利清晰、监管约束完备的医改方案。

 

    “政府应该建立一套责权利清晰的国家赔偿制度。如果患者和医院都能够感觉到，他们的责权利是受到保护的，而所有不合法的行为都会被追究，这样才能进入一个良性循环。”周子君说。    （原载《华商报》2007年12月14日）