中医医疗机构是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，是传承中医药文化、发挥中医药特色优势的主要阵地^[1]。在深化医改的背景下，中医医疗机构既要充分发挥中医药特色，为群众提供优质的中医药服务并推动中医药事业全面发展，又要服从于区域卫生规划要求和经济社会发展的需要，增加综合服务功能，在深化医改中充分发挥作用。同时，推进公立中医医院改革、完善公立中医医院补偿机制也是深化医改的必然要求。应通过改革，促进中医医疗机构发挥中医药特色、提高服务能力^[2]。为深入了解医务人员对中医医疗机构服务功能和公立中医医院补偿机制的认知情况，以便为相关政策措施的研究和出台提供科学依据，我们于2012年12月对上海市部分中医医疗机构的医务人员进行了问卷调查。

1  基本资料 

1.1 调查对象

    调查对象为全市中医（含中西医结合）医院、门诊部、诊所的机构负责人、部门管理人员和医疗业务人员。

1.2 问卷设计

    共设计问卷调查表2份，分别为《中医、中西医结合医院医务人员问卷表》（表1）、《中医、中西医结合门诊部及中医诊所医务人员问卷表》（表2）。2份调查表内容均包括调查对象的基本信息及其对不同类别、层次中医医疗机构服务功能的认知情况，表1另外增加了对公立中医医院服务补偿的认知情况。

1.3 抽样方法

采用分层整群随机抽样法，将全市中医医疗机构按医院、门诊部、诊所分为三层，分别按100％、30％、30％的比例进行机构的抽样。在此基础上，每一医院按1：2：3：4对院级领导、管理部门负责人、业务科室负责人、医疗业务人员共10人进行问卷调查，每一门诊部则按1：1：1：1比例共4人进行问卷调查，每一诊所仅对诊所负责人或主要坐诊医生1人进行问卷调查。

1.4 统计分析

数据采集完成后，全部录入Excel数据库，采用spss17.0中文版统计软件进行秩和检验，显著性水平取α＝0.05。

2  调查结果

2.1 问卷发放与回收情况

本次调查共发放“中医医疗机构服务功能与补偿机制调查问卷”394份，回收有效问卷337份，回收率为85.53％。其中，中医医院24所，共238份；中医门诊部15所，共57份；中医诊所42所，供42份。

2.2 调查对象分布与构成

调查对象年龄以41～50岁最多，占34.12%，其次是31～40岁（占24.93%）和51～60岁（17.80％）。从机构来源看，中医医院占62.31％（其中三级、二级、未定级中医医院分别占20.77％、41.54％、8.31％），中医门诊部占16.91％，中医诊所占12.46％；公立中医医疗机构占64.69％，社会办中医医疗机构占35.31%。

从调查对象的职务构成看，以医疗业务人员为主，占40.65%，其次为机构主要负责人和业务科室负责人,分别占22.26%和20.47%。医疗业务人员中，医师比例最高，占17.80%，其次为护士和药师。

表1、调查对象的职务构成

2.3 中医医疗机构服务功能认知情况

从中医医疗机构人员对机构现有功能和应具备功能的认知调查对比分析可以看出，被调查者对不同类别中医医疗机构的中医诊疗功能均持肯定态度，对进一步发挥中医预防保健功能有所期待（除中医类门诊部外），认为中医类医院应进一步加强中医康复护理、教学、产学研合作、对外合作交流的比例明显增加。在承担中医药文化宣传方面，认同三级中医类医院应加强这一功能的比例显著提高，认为中医类诊所应进一步加强的比例也有一定程度增加。而认同二级中医类医院、中医类门诊部应发挥西医诊疗功能的比例则明显降低。

表2、调查对象对中医医疗机构现有功能的认知情况（%）

表3、调查对象对中医医疗机构应具备功能的认知情况（%）

总体来看，对四类中医医疗机构之间无论现有功能或应具备功能的认知均有显著差异，其差别有统计学意义。特别是对三级中医类医院在承担中医药医疗、保健、教育、科研、产业、文化、对外合作交流以及西医诊疗服务功能方面，都有较高的认同度。在中医预防保健和康复护理方面，则对二级中医类医院认同程度最高。对中医类门诊部、诊所的服务功能认知，则主要集中在中医诊疗、预防保健、康复护理和中医药文化宣传四个方面。

关于中医医疗机构在服务功能上的优势，八成以上的被调查者认为体现在中医诊疗、预防保健和康复护理方面，其比例分别为88.65％、87.12％、80.67％；认为体现在中医药文化宣传方面的比例为59.20％。对于中医医疗机构在服务功能方面存在的问题，71.17％的被调查者认为是中医特色不浓，61.35％的被调查者认为是中医西化严重，认为服务功能不全、服务数量较少的比例分别为46.32％和41.72％。

此外，行政管理人员和医疗业务人员在部分功能认知上存在一定差异。其中，医疗业务人员对三级中医类医院目前承担的中医预防保健、教学、科研功能，以及对二级中医类医院目前承担的中医诊疗、中医预防保健、中医康复护理功能的认同度均明显高于行政管理人员，对应具有这些功能的认同度也高于行政管理人员。医疗业务人员对中医类门诊部目前承担的各项功能认同度全部明显高于行政管理人员，而对应具备功能上的认识则差异不明显。中医类诊所方面，医疗业务人员对诊所应具备的中医康复护理、教学、科研功能认同度相对更高。对于中医医疗机构在服务功能上的优势和存在问题，除行政管理人员对功能不全问题的认同度明显更高之外，总体的认识基本一致。

2.4 公立中医医院补偿机制认知情况

238份中医类医院问卷表中，对医疗机构的服务补偿机制了解程度选择“很熟悉”、“比较熟悉”、“一般”、“不大了解”、“不了解”的比例分别为3.78%、19.75%、41.18%、25.21%、10.08%。其中，三级中医类医院被访者选择“很熟悉”、“比较熟悉”的比例最高（35%），经统计学处理，不同级别医院被访者之间的差异无显著性意义。而不同类别人员对医疗机构的服务补偿机制了解程度具有显著差异，其中选择“很熟悉”、“比较熟悉”的医院负责人占65.22%，其次为业务科室负责人（30.16%），管理部门负责人和医疗业务人员分别为18%、14.44%。

对于解决“以药养医”的关键，选择“财政扶持”的医院被访者比例最高（82.02%），其次为“诊疗价格”（40.79%），选择“医保支付”和“医务人员积极性”的分别为24.12%、21.05%，另有6.58%的人认为“以药养医”难以破除。不同级别医院被访者之间、不同类别人员之间对此的认识都比较接近，均认为财政扶持是最关键的因素。

74.34%被访者认为，政府投入不足是公立中医、中西医结合医院补偿机制存在的最突出问题，其次是中医医疗服务价格过低、中医药扶持政策未落实。对于中医类医院取消药品加成的补偿方式选择，则依次是政府专项补助、提高中医辨证论治费、提高中医特色技术收费，60.44%被访者认为政府专项补助是首要的补偿方式。

对于取消药品加成的后续效应，75%的被访者担心会导致职工收入下降。对于取消药品加成、提高诊疗费与辨证论治费后医生是否会有意识控制配药量以增加诊疗人次的问题，仅9.25%认为肯定会，认为应该会的占33.92%，36.56%表示不确定；对于取消药品加成后医生是否会尽量减轻病人药费负担问题，14.22%认为肯定会，42.67%认为应该会，37.78%表示不确定，认为不可能的仅占0.44%。

关于中医类医院是否适合采用按病种医保支付医院住院费用，33.18%被访者认为很适合或适合，28.32%认为很不适合或不适合，持不明朗态度的占38.50%。其中，认为很适合和很不适合的分别占5.75%和7.52%。

3  讨论

3.1 不同类别中医医疗机构的功能定位和错位发展

尽管《中医医疗机构管理办法（试行）》以及三级、二级中医、中西医结合医院的评审标准等文件对不同类别中医医疗机构的功能已有相应的规定，但这些规定有关中医类门诊部和诊所的较为简单、笼统，而在三级和二级中医类医院之间则又界限相对模糊，同级中医医疗机构和中西医结合医疗机构之间也需要进一步明确功能上的区别和联系。本次问卷调查结果显示，三级中医类医院作为中医药医疗、保健、教育、科研、产业、文化、对外合作交流“七位一体”功能的承载平台已经深入人心；二级中医类医院在中医预防保健和康复护理方面具有较为公认的发展基础和潜力；中医类门诊部和诊所除中医诊疗服务之外，在中医预防保健、康复护理、中医药文化宣传方面的作用也应得到足够重视。各类中医医疗机构只有准确定位，形成错位优势，才能实现全面、协调、可持续发展。

3.2 二级中医类医院的中医药特色发挥

与三级中医类医院相比，二级中医类医院由于学科、人才等方面资源的相对不足，在中医药教学、科研、产学研合作、对外合作交流等领域还存在较大的差距。特别是一些二级中医类医院发展基础较差，或是由西医综合医院改制而成，其中医药特色不浓、西医诊疗服务比例偏高已成为一个亟需引起重视的突出问题。本次问卷调查结果，已在一定程度上反映出医务人员对此的担忧。而要进一步加强二级中医类医院中医药特色的发挥，除了将其纳入基层中医药服务能力提升工程重点发展，完善综合评估、服务价格和补偿政策以鼓励中医药特色技术服务等措施外，还需要在学科、专科、人才队伍建设以及科研项目等方面给予一定的倾斜政策，并加强三级中医类医院的对口帮扶工作。

3.3 中医医疗机构的中医预防保健和康复护理功能

中医预防保健和康复护理是中医药特色的重要组成部分。近年来，中医医疗机构在推进中医“治未病”健康服务工程、参与公共卫生服务等方面发挥了重要的作用，已成为中医预防保健服务体系的重要力量。但对于中医预防保健在中医医疗机构的定位、各类中医医疗机构应承担哪些中医预防保健任务等问题，还需要进一步明确。而发展中医康复护理功能，不仅是社会老龄化进程加速的客观需要，也是不断发挥中医特色优势、扩大中医药服务阵地的必然要求。随着区域人口变化和卫生规划的调整，新增或将部分现有医疗机构转制为专业康复护理机构势在必行，在这一过程中如何积极发挥中医药作用，应该引起中医药管理部门和相关中医医疗机构的重视。

3.4 公立中医医院取消药品加成的补偿途径

深化医改的一项重点任务是取消公立医院药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。从中医医疗机构医务人员的问卷调查来看，对于解决“以药养医”的关键以及取消药品加成后的补偿方式，普遍寄希望于政府的财政扶持和专项补助。这一方面是由于医务人员对医疗服务补偿机制的了解比较缺乏，同时也是由于近年来中医药服务价格的调整步伐和力度较小、所起作用非常有限所致。同时，由于中药饮片本身的特殊性质以及对公立中医医院补偿的显著影响，取消中药饮片加成后能否通过服务收费途径得到充分补偿，也是医务人员比较担心的关键问题所在。

3.5 医务人员积极性在深化医改过程中的作用

医务人员是推动医改的主力军，调动医务人员的积极性是医改的一项重要任务。如果医改的政策举措特别是涉及医务人员切身利益的补偿机制等方面的重要措施得不到医务人员的支持和配合，也很难取得令人满意的效果。从本次问卷调查结果来看，医务人员熟悉医疗机构服务补偿机制的比例仅为23.53％，75％的医务人员担心取消药品加成之后会导致职工收下降，同时也有56.89％的医务人员明确认为取消药品加成后医生会尽量减轻病人的药费负担。要在深化医改过程中充分调动医务人员的积极性，一方面需要高度重视医务人员利益诉求，切实保障他们的合法权益，同时也需要进一步加强政策出台前的调查研究，加强对相关政策措施的宣传，以取得医务人员的理解和支持，放大医改举措的积极效应。

参考文献

⑴ 罗伦才，李泰忠. 中医医疗机构发挥中医药特色优势的十大因素[J]. 中国中医药现代远程教育，2010;8(17):147-149

⑵ 中华人民共和国国家中医药管理局. 关于在深化医药卫生体制改革工作中进一步发挥中医药作用的意见[EB/OL]. http://www.satcm.gov.cn/web2010/

zhengwugongkai/zhengcefagui/xiangguanwenjian/2011-07-20/14322.html

发表于《上海中医药大学学报》2013年第5期