一、国内大学与附属医院关系的演变

我国近代早期的医学教育是在医院内设立学校，如1866年在博济医院内成立的西医学堂是我国最早的一所西医学校，1896年由上海同仁医院医学堂并入圣约翰书院所创办的圣约翰书院医科则是我国第一所接近当时西方大学水平的医学院。而建成于1921年的北京协和医院，当初就是更早成立的北平协和医学院的附属医院。辛亥革命以后，中国人自己举办的各类医药院校不断出现，其中既有在医院基础上创办学校，也有学校成立之后再设立附属医院。据1950年6月的调查统计，全国已有全日制高等医药院校44所，其中13所设立于综合性大学之内^[1]。

1952年前后，我国开始全面学习苏联的办学模式，从培养高度专业化实用人才出发，将医学院校从综合性大学中独立出来，组建成新的单独设置的医学院校，附属医院则直接隶属于医学院校。通过院系调整，促进了我国高等医学教育体系的形成，提高了医学教育的办学能力和医疗机构的服务能力。至1995年，全国（不含台湾省、港澳地区）137所普通高等医学院校及综合大学医学院（系）的附属医院总计342所，其中，医学院直接领导为234所，非直接领导108所^[2]。

20世纪90年代末以来，为了促进学科交叉与渗透，适应创建世界一流大学的需要，教育部对我国高等教育管理体制和办学模式进行了改革。其中，医学院校与综合性(或多科性)大学之间的合并或合作成为改革的重点。自1998年浙江医科大学与浙江大学合并至今，在我国新组建的200多所综合性大学或多科大学中开办医学教育的已超过62所，相应的管理体制也发生了较大变化，形成了大学医学部（医学院、医学中心）管理以及大学直管附属医院等多种管理模式^[3]。

总体上，大学附属医院可区分为直接隶属、非直属附院以及教学协作医院等三种主要的类型。其中，直接隶属型附属医院为大学设立或拥有，是大学的组成机构；非直属附院并非大学设立或拥有，但相互间关系比较紧密；教学协作医院与大学之间则是一种比较松散的教学合作关系。我国的大学附属医院除教学医院外，一直以直接隶属型为主，但近年来非直属附属医院发展较快，此类附院的建设正逐渐引起各方的关注。

二、“医改”对大学附属医院的影响

我国新时期的深化医药卫生体制改革, 着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，着力解决人民群众直接关心的看病难、看病贵等现实问题。“医改”涉及公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障四大体系，对医疗机构的管理体制、运行机制、投入补偿等产生全方位的直接影响。“医改”对大学附属医院的影响主要集中在以下方面：

1、法人治理结构

在深化医改的进程中结合属地化、全行业管理以及探索政事分开、管办分开的多种实现形式，建立和完善医院法人治理结构，是一项非常重要的工作。通过完善医院法人治理结构，有助于明确各方职责，形成良好的决策、执行、监督和激励、约束机制，推动公立医院的改革。目前不少地方已经开始设立医院管理局等专门的政府办医机构，并探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，取得了一定的进展。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，逐步理顺复杂的包括大学附属医院在内的公立医院管理体制应该是医改的发展趋势之一。

2、规模化与集团化

在我国当前医改“保基本、强基层、建机制”过程中，医院的集团化、规模化发展有助于完善医疗卫生服务体系分工协作机制、促进基本医疗卫生服务的均等化，在实施优化布局、分级诊疗、双向转诊、对口支援等具体的医改措施方面发挥积极作用。大学附属医院因其管理、业务能力以及品牌效应等方面因素影响，是医院集团中核心医院的“主力”，承担着形成集团凝聚力和竞争力的重任。同时，医院集团化、规模化发展不仅需要重视纵向的医疗联合体建设，还应该结合临床医学教育管理体制改革加强横向联合，大学附属医院作为承担医学科研、教学功能的医学中心，在其中同样将发挥重要的作用。

3、医院运行机制

随着医改的不断深入，在大学附属医院建立和完善以院长负责制、任期目标责任考核制度等为代表的现代医院管理制度，是必然的发展趋势。随着医疗保障制度的进一步完善，多种形式的支付制度的改革正在探索、实施之中，调整医疗服务项目价格、提高医院技术劳务收入、降低药品耗材收入、解决以药养医以及协商定价机制、按总额预付、按病种付费等，将对大学附属医院的运行机制产生重大影响。缓解病人看病难是医改的一个重要目的，对于具备优质医疗资源、看病难问题更加突出的大学附属医院而言，不仅要在更新理念、提高质量的基础上进一步优化流程、便民惠民、控制费用，还需要充分发挥自身优势联合作战，通过完善的绩效考核体系提高医务人员积极性。

4、非直属附属医院

适度降低公立医疗机构比重，合理确定公立医院数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备，以及禁止公立医院举债建设等措施，对于大学增加直属附属医院具有较大影响，将促使大学发展非直属附属医院以解决临床教学资源不足。非直属附属医院是许多国家普遍采用的大学附属医院类型，目前我国的非直属附属医院建设仍侧重于公立医院，随着国家鼓励社会资本举办医疗机构政策的落实，未来非公立医疗机构特别是民营资本和外资投入的综合性非公立医疗机构会有较大的发展，在这些医疗机构中建设非直属附属医院也将逐渐增多。

5、医学教育与科研

建立全科医生制度、继续医学教育制度、住院医师规范化培训以及急需紧缺专门人才、高层次人才的培养等一系列着重加强基层卫生人才培养的医改措施的推进实施，将促使高等医学教育结构和规模进行相应调整，对大学的学科、专业以及附属医院的类型、结构、功能等都会产生新的要求，教学管理模式、课程体系等也会随之变化。大学附属医院是承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心的主要力量，在整合优质医学科研资源进行自主创新方面具有天然的优势，重大医药科技项目以及医改过程中一系列重点问题的研究探索都需要大学附属医院发挥重要作用，并因此进一步密切大学与附属医院的关系。

三、目前存在的主要问题

1、临床教育资源总体不足，附属医院数量相对偏少

    自上世纪末大学普遍扩招以来，国内临床医学教学资源不足现象十分突出，一些大学的医学类学生生均床位数等临床教学指标明显偏低。随着医改的不断深入，对临床人才培养的要求也进一步提高，对临床医学教学的需求将进一步扩大。总体来看，相对于在校医学类学生的规模而言，目前大学附属医院的总数仍然偏少，需要加快发展。由于政府投入有限以及社会其他医院管理体制方面的原因，大学要大量增加直属附属医院比较困难。非直属附属医院虽然在近年来有了一定的发展，但总体而言其数量还相对较少，不能充分满足大学临床医学教学的需要。

2、理体制不一，法人治理结构有待建立

独立的医学院校大量并入综合性大学之后,附属医院的管理体制呈现多样化特征。除个别由大学直接管理之外，附属医院多由不具有法人地位的医学部或医学院、医学中心管理,在分享大学声誉、资源的同时，也出现了有违医学教育发展规律、基础医学与临床医学教育相脱节等问题。从大学的隶属关系角度看，现有的附属医院管理体制也比较复杂，既有“管办合一”的模式，也有“管办分离”的模式；既有教育部部属高校的附属医院，也有地方院校的附属医院，还有卫生行政部门下属的医院。从治理结构来看，现有附属医院基本上都属于行政隶属管理模式，法人治理结构还没有得到建立^[4]。

3、集团化程度不高，对医改的促进作用还需加强

医院的集团化管理既能通过扩大服务规模、降低经营成本等方式改善补偿不足现状，又有利于克服条块分割所带来的资源相对不足和浪费共存现象，是优化医疗卫生资源配置和管理的有效方式^[5]。目前，已有不少大学附属医院建立以本院为核心的医院集团^[6]，但总体规模还比较有限，既有纵向医疗联合体、又有横向的教育科研合作的医院集团非常少，多数附属医院仍然采用传统的单体运行模式，对于优化配置医疗资源的作用发挥还不够充分。在深化医改中，大学附属医院充分利用自身优势进行医改相关研究探索等方面，也还有待于进一步加强。

四、几点建议

1、以集团化为抓手，理顺附属医院管理体制，建立法人治理结构

附属医院的集团化管理不仅可以有助于整合区域医疗资源、促进医疗服务体系建设，同时也有利于理顺医院的管理体制，建立法人治理结构。应充分利用深化医改的有利时机，大力推进附属医院的集团化建设，特别是发展既有一二三级医疗机构、又有大学共同参与的大规模、综合性医院集团。在集团化建设过程中，着重探讨以理事会（董事会）为主要形式，大学、附属医院、集团成员以及政府有关部门、医疗保险机构等相关各方共同参与的管理模式，建立现代医院管理制度，强化医院的法人主体地位，建立和完善投资、决策、经营、监督各方职责明确、协调运转、有效制衡的法人治理结构。

2、以公立医院改革为契机，大力发展非直属附属医院

在不改变隶属关系前提下发展非直属附属医院，是当前解决大学临床教学资源短缺的一条有效途径。以政事、管办、医药、营利性和非营利性“四个分开”为基本要求的公立医院改革，在管理模式、改制重组以及民营医院发展等方面为发展大学非直属附属医院提供了有利条件。应充分利用公立医院改革这一契机，从促进临床医学教育和目标医院的医、教、研发展出发，以双方自愿为原则，在现有公立和民营医院中加快建设大学非直属附属医院。通过非直属附属医院建设，实现双方在教育、医疗、科研等方面的共赢发展。同时，还可将非直属附属医院纳入大学相关的医院集团和联合体中，在深化医改中共同发挥作用。

3、充分利用大学附属医院资源，开展医改相关研究探索

大学附属医院拥有丰富的医教研资源，不仅是医药卫生制度改革的参与方，同时也是改革的研究者和探索者，在开展医改相关内容的研究、探索方面具有突出的优势。当前，大学附属医院应结合自身发展实践，充分利用医院和大学的研究资源，在总结分析国内外已有改革成绩的基础上，针对医院法人治理结构、集团化管理、激励机制、单病种质量控制以及医药分开、补偿机制、支付制度、健康保险等医改重点问题，率先进行研究探索，为进一步的深化医改提供有益的思路和经验。

参考文献

[1] 丘祥兴，林蕙菁主编. 中国高等医院教育的昨天今天明天[M]. 上海：上海中医药大学出版社，1999：12-14.

[2] 姚仕康. 关于建立高等医学院校非直属附属医院的研究和思考[J]. 中国高等医学教育，1997，(2)：10-11，14.

[3] 王德炳主编. 中国医学教育管理体制和学制学位改革研究[M]. 北京：北京大学医学出版社，2006：11-29.

[4] 倪祥保. 大学附属医院法人治理结构问题探讨[J]. 中国医院管理，2006，26(2)：11-13.

[5] 程  勇. 试论医院集团化管理[J]. 中华医院管理杂志，2000，16(6)：343-344.

[6] 陈黎明，戢  强，袁  蕾，等. 医学院校附属医院管理的有效模式初探[J]. 中国医院管理，2008，28(1)：34-35.

发表于《中国医院管理》2013年增刊