一、医疗质量管理及质量指标

医疗质量管理是现代医院管理的重要组成部分，加强医疗质量管理有助于提高医疗服务的质量、增强医院的综合实力，对于适应社会主义市场经济体制的不断发展以及医疗机构建设由规模、数量等外延性建设向质量、效益为特征的内涵建设的转变，都有着重要的意义。

质量是指一种产品或某项服务工作满足规定的或潜在需要的特征和特性的总和。医疗质量就是医疗服务效果，其结果的好坏，在于是否能满足病情与病人的需要。狭义的医疗质量是指某一疾病的诊断或治疗质量，广义的则是指医院的整体工作质量。

完整的医疗质量包括医疗基础质量、医疗环节质量和医疗终末质量三个方面，医疗质量的高低取决于人员、技术、物质、设备、时间等质量要素的计划、组织、指导和控制的水平。质量指标即用于反映、评价医疗质量高低的具体指征（包括定量数据与定性描述），质量指标的选择、应用与医疗质量管理的发展过程密切相关。国内外学者对医疗质量管理的研究和探索，大致经历了以下过程：病例个案评价→医疗指标统计评价→医疗质量综合分析→病种医疗质量管理→病种病例分型医疗质量管理。1987年5 月在哥本哈根召开的第四届国际医疗质量保证讨论会又把医疗质量发展为医疗质量保证，提出了医疗质量从控制转向全方位的保证的概念。

二、现状与存在的问题

国外在医疗质量管理方面有许多成功的经验，尤其是医疗质量保证的提出与实施，有效地促进了医疗质量的提高。常用的模式有：⑴总体质量管理；⑵医院评审；⑶医疗／临床审核；⑷消费者满意度调查；⑸专业标准；⑹质量规格。

国内的研究、探索工作也不断开展，卫生部、国家中医药管理局多年来制订了一系列的标准、规范，开展了等级医院、示范医院、文明医院、百佳医院等的评审，以及医疗服务情况（包括医疗质量）的调查与统计工作，建立了相应的质量控制体系，对于促进各级医疗机构的医疗质量提高起到了重要的作用。各级卫生行政主管部门以及医疗机构内部也都开展了不同类型的研究、探索，取得了一定的成绩。

中医医院建设时间均较短、基础差，尽管在医疗质量管理方面已做了大量的工作，但仍存在许多问题需要加以解决，主要有以下几个方面：

1.医疗质量意识淡薄，管理层次较低：由于长期的计划经济体制下所形成的医疗服务模式的影响，许多中医医院在相当一段时期偏重于人、财、物数量增加和规模扩展等外延性发展，忽略了医疗质量在现代医院管理中的核心地位，未树立起依靠医疗质量管理增强医院综合实力的观念。在具体的管理方法上，

采用传统的终末质量分析方法较为普遍，如治愈率、好转率、病死率、床位使用率、病床周转次数等等；而开展医院全面质量管理，尤其是考虑医疗成本进行病种质量管理的中医医院较少，总体来看医疗质量管理的层次较低。

2.动态的医疗质量监控未有效开展：多数中医医院是采用回顾性的总结、分析方法，对过去一段时间的医疗质量进行研究、探讨。由于没有进行前瞻性的课题设计，难以获得准确、有效、可比性强的数据资料，也无法及时掌握医疗质量情况并采取相应措施进行质量控制。此外，各中医医院的研究方法、条件不同，从分散的研究资料中难以综合反映出地方乃至全国中医医院的医疗质量现状。

3.标准化、规范化工作尚有待进一步完善并贯彻执行：虽然经过多年的努力，中医医院的标准化、规范化工作已取得了长足的进步，但相对全面质量管理所要求的完备的标准化体系而言，尚有不少差距，有待进一步完善。其中如病种质量控制标准(应包括入院指征、诊断依据、治疗常规、出院指征、疗效

标准、参考住院天数及医疗费用等内容)、医疗质量考核标准等都是目前亟需解决的问题。另一方面，由于管理意识未能跟上，部分中医医院对现有标准、规范亦认识不足，执行不力。

4.医疗质量的分析评价工作亟需加强：医疗质量的分析评价是指依据一定的标准对医疗质量及其影响因素进行的衡量和推断，对于正确判断医疗质量的客观水平，分析存在的质量问题并拟定解决的策略和方法，都有十分重要的作用。目前，相当一部分中医医院尚未充分认识到医疗质量分析评价的作用，没有积极开展此项工作以推动医院的内涵建设，同时中医医院的医疗质量分析评价工作还存在指标体系不完善及方法单一、陈旧等问题。

现行的综合医疗评价指标尚存在不少缺陷：(1)不能全面、 真实地反映出医疗质量的全部情况，因为在进行技术性评估的同时必须考虑病人的疾病构成、病情、医务人员的技术、医院的设备、患者对此种服务所能接受的程度以及对医疗费用的交

付能力等具体因素的影响和限制；(2) 不能反映出病人对医院资源消耗的程度；(3)在各地区、各医院、各临床科室间缺乏可比性，并且不能反映出医技科室的水平；(4)治愈率、好转率的原始数据不是反映医疗质量水平的计量资料的累计，而是根据主观定性的不同划分的，定性的标准不统一，又不便进行检验，因而不宜作为定量指标看待；(5)指标较为繁琐，不够直观。

5.信息管理的计算机化尚未普及，反馈控制机制不健全：信息管理是医院管理的基础，有关医疗质量信息的收集、储存、传播，其方式、方法、质量、效率如何，直接影响到医疗质量管理的水平。作为现代科技进步标志之一的计算机技术，现已广泛运用于信息管理的各个方面，但在中医医院信息管理的计

算机化尚不普及。据国家中医药管理局1994年全国中医医院病种质量管理现状调查的数据，提示中医医院实行计算机病案管理的仅占22.73%，而能形成计算机网络并有辅助决策功能的则更少。由于信息管理的计算机化不普及，客观上影响了医疗质量信息收集的及时性和准确性，加上观念陈旧、管理意识滞后等因素，相当部分中医医院尚未形成健全的医疗质量的反馈控制机制。

因此需要强化医疗质量意识，提高管理水平，应建立动态的医疗质量监控体系，并加快标准化、规范化建设，完善医疗质量评价指标体系，普及计算机信息管理，建立健全医疗质量反馈控制机制。

三、全国中医医院医疗质量监测指标的确定与分析、处理方法

㈠确定指标的原则

所选指标要符合代表性、可比性、确定性、独立性、实用性等指标要求，以定量指标为主、定性指标为辅，结合监测网络的建设情况，逐步充实和完善(包括建立能反映医院整体医疗质量、权重系数合理的综合指标)。

㈡指标的分类与来源

根据指标内容不同分为三类：(1)工作人员情况指标；(2)社会经济效益指标；(3)出院病案情况指标。工作人员情况指标主要来源于人事档案材料(包括科研、教学档案材料)，社会经济效益指标主要来源于医院统计部门资料，病案情况指标主要来源于住院病人病案首页。

㈢数据资料的采集方式

采用计算机录入的方式采集数据资料。

根据指标类别不同，分别建立三个结构固定的数据库(采用Foxpro程序管理)，以固定格式的计算机表格逐项录入，按规定的时间(半年或一个季度)、途径(上报盘片或经计算机网络传输)上报数据库资料。

㈣分析处理

将汇总后的数据资料加权处理后，分别代表不同时期、不同等级、不同地区、不同类别乃至全国中医医院的情况。应用计算机统计软件进行数据处理，以分析不同医院之间的医疗质量差异、特点以及相应指标之间的相关性，综合判断中医医院医疗质量状况（结合历史资料及西医综合性医院的有关资料），提出当前存在的主要问题及相应对策，反馈至有关医院及上级领导部门。

㈤质量控制

严格执行各项规章制度，加强工作人员的管理和业务培训工作。对原始数据及计算机录入质量进行分层把关，并定期派专家小组进行抽样检查，发现问题及时解决。

四、全国中医医院医疗质量监测指标的具体内容

㈠工作人员情况

统计对象为监测期间(半年或一个季度)医院的全部在职职工，每位职工录作一个数据库记录。

包括：性别、出生年月、工资、政治面貌、婚姻、学历、学位、职称、职称晋升时间、实聘职称、实聘时间、所在科室、人员归类(包括何类卫技人员及何类医生、药剂、医技、其他等具体归类)，以及期内发表论文、学术交流、继续(学位)教育、业务进修、科研课题、科研成果、教学、奖惩、担任学术团体职务等情况。

㈡社会经济效益

监测期间医院的社会经济效益情况，每一医院录作一条数据库记录。

包括：实有病床数、平均职工人数、诊疗人次、出院人次、传染病报告人次、专科情况(数量、出诊日等)、相关床日数、平均开放病床数、平均住院日、医院业务收入(包括门诊、住院、其它等具体收入情况)、上级拨款、医院业务支出(包括人员经费、药品费、卫生材料费、修缮费、设备购置费、水电煤气等能源费、其它等项支出情况)、非业务性支出、期末固定资产(包括专业设备)、病人欠费情况、药品卫生材料周转情况等。

㈢出院病案情况

统计对象为监测期间的医院全部出院病案。每份病案录作一条数据库记录。

包括：性别、出生日期、职业、婚况、病人来源、入院前诊治情况、出院科别、入院病情、入院途径、确诊情况、住院天数、中西医诊断(包括门急诊断、入院诊断和第1、2、3出院诊断)、中西医转归、并发症，有无使用中医自制制剂、特色治疗及非必要检查情况，辨证、治法、方药准确度情况，损伤和中毒外部原因、根本死亡原因、病理诊断、手术情况、抢救情况、诊断符合情况、治疗类别、出院方式、输血输液情况、病案质量、费用类别、住院总费用及其构成情况等。

五、全国中医医院医疗质量监测工作流程

略

六、全国中医医院医疗质量监测的主要统计分析内容

按全国以及不同等级、地区、类别中医医院进行数据资料汇总，经加权处理后统计出各项指标(包括通过其它数据计算后得出的指标)的均值或总值，以反映中医医院的平均或总数情况。

通过综合统计分析，了解不同病种的转归、住院天数、住院费用等；以及年龄、职业、入院病情、兼病情况、手术情况等多种社会学因素和临床因素对其的影响。

综合统计中医医院的人员结构和素质情况，综合统计中医医院的业务工作数量、效率、质量和经济收支、资产规模情况、并分析其对医疗质量管理的影响程度。

结合不同时期以及西医综合性医院的有关资料，进行专项比较分析。

七、有关的几个问题

⒈标准化、规范化

医疗质量管理要求进行质量的评价工作，这就需要统一的方法、标准，例如中医病案的书写规范、中医医院分级管理标准等。没有标准化、规范化这一工作基础，全国中医医院医疗质量监测工作就不可能获得具有可比性、确定性的质量数据，监测便成了一句空话。

⒉病种质量管理

由于住院医疗质量指标存在着缺陷，难以准确反映医疗质量的水平，在某种程度上也不利于医疗质量的提高，因此，按病种进行医疗质量管理已日益显示出其重要性，国家中医药管理局业以着手这方面的工作，9科100多个病种的质量控制标准正在制定之中。

⒊医疗质量的综合评价

由于医疗质量的内容很广，不仅在管理过程中无法一一兼顾，而且在评价时也应在质量兼顾的基础上有所侧重，因此，为了能较直观地反映医疗质量的高低，应当研究、探索既能体现各种质量指标权重，又能考虑相关因素变化(如物价因素等)的综合指数，并根据实际情况的变化不断加以完善。

⒋时效性问题

传统的实地检查、人工报表、数理统计的方式存在周期长、准确性差的缺点，一般周期都在一年以上，指导意义欠佳。全国中医医院医疗质量监测工作计划先以半年为期，逐步向按季度乃至按月监测过渡，并加快数据的处理过程，以提高时效。

⒌计算机程序

由于巨大的数据量以及准确、快速的工作要求，监测工作必须通过计算机帮助完成，其中计算机程序至关重要。程序中必须能完全准确地体现中、西医疾病的分类与编码，必须有统一的数据库结构，必须有数据采集、整理的基本功能，必须能与老系流行的统计分析软件接轨，全国中医医院医疗质量监测工作拟采用专用的监测软件，该软件以全国中医医院信息管理中心的中医病案管理系统为基础，并补充了相应的监测内容。

完成于1998年3月