国务院决定用一年时间建立起个人帐户与社会统筹相结合的城镇职工医疗保险制度，并逐步形成包括补充、商业保险和社会救助相结合的医疗保障体系，这对于医疗机构尤其是基础比较薄弱的中医医院来说，无疑是涉及到生存和发展问题的巨大环境变化。深入研究医疗保险的发展趋势，并拟定相应的对策，既有利于更好地为社会提供医疗卫生服务，也有利于医院的长远发展。

1 国外医疗保险概况

在实行医疗保险制度的国家中，既有由政府主持的社会医疗保险为主，也有以商业医疗保险为主，前者如德国、日本、新加坡等，后者如美国。从医疗保险的支付方式来看，德国实行的是医疗费用总额预算、对医生按“点数”（即服务项目数）付费的方式；新加坡包括医疗储蓄保险、大病保险、贫困医疗保险三个部分，“放门诊，保住院”；美国则较多地采用对医院预付制，主要是按疾病类型预付费用。

分析上述国家的医疗保险现状与改革情况，有以下一些特点值得重视：

⑴控制医疗费用是其核心内容之一。自80年代初以来，医疗费用的持续增长已引起各国政府的普遍关注。医疗保险机构在保险基金总额有限的情况下，不得不采取更多的有效措施，来控制医疗费用的上涨。

⑵对供方（医疗机构和医务人员）的约束更加全面、具体。医疗保险付费都是在质量保证的前提下支付，而在费用控制方面，主要是从总量及具体项目上加以约束。如德国政府在宏观上实行医疗保险费用预算制，每年度给出医疗支出总预算，总费用移交医学会后，各医学会按“点数”付费给医生。美国按疾病类型进行预付费用（PPS-DRGs）则是将国际疾病诊断分类标准中所列疾病诊断名称分为467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院，超支部分将由医院承担。

⑶在有效约束供方的基础上，越来越重视增强投保者的费用意识。由于供方在医疗服务市场上具有垄断地位，医疗保险机构一般都通过一定的机制和政策来影响供方的行为以达到控制费用的目的。近年来，医疗保险改革日益重视增强投保者的费用意识，其主要方式是实行费用分担，包括确定起付线、费用分担比例、封顶线等。例如日本参加健康保险职工本人的医疗费用，自己负担部分已由1997年前的10%提高到20%；新加坡在大病保险计划中制定有投保者一年最高补偿额和一生的最高补偿额，等等。

⑷商业医疗保险的发展取决于国家医疗保险制度。美国是实行商业医疗保险的国家，除享受医疗照顾计划（Medicare）、医疗补助计划（Medicaid）者外，都以购买医疗保险的形式得医疗保健。多数西方国家以及日本、新加坡等国采取的是社会医疗保险形式，直接用政府资金支付医院费用，商业医疗保险只是起辅助作用。但各国在卫生改革中都趋向于在卫生保健服务中引入市场机制，在公正与公平的前提下逐渐从政府管理转化为市场调节为主，商业医疗保险的作用将日渐增强。

2 国内医疗保险的发展趋势

继1994年在镇江、九江两市开始进行城镇职工医疗保障制度改革试点后，1996年国务院又确定57个城市为改革扩大试点城市。经过试点城市的运作积累了大量的经验，为全面建立城镇职工医疗保险制度奠定了基础。

“两江”试点实行的是“定额结算”办法，按标准以门诊人次和出院病人数给付费用。虽然结算方法简单，对医疗费用上涨的制约也较明显，但会直接影响医院收治危急重症病人的积极性，有促使医院减少服务和分解服务的趋向。从1997年开始，镇江市已改用总量控制和定额结算相结合的办法，并提高个人自付费用的比例、调整统帐结构比例、对高额医疗费用实行“封顶”以及筹集大病统筹金等。

改革扩大试点城市的医疗保险制度改革吸取了“两江”试点的经验，同时又根据各地特点形成自己的特色。如深圳市1996年开始实行的基本医疗保险制度，其个人医疗帐户与共济帐户大体分开使用，限制门诊使用共济基金的条件；对普通住院病人采取平均费用标准的结算办法，对特殊病种住院单独偿付、实报实销。在1997年下半年开始的改进方案中，取消了特殊病种住院费用单独偿付、实报实销的办法，同时对平均住院费用标准作了相当幅度的调整，并确定了基本医疗界线、范围和标准，确定了参保人一个年度的医疗费用限额。上海市自1996年起陆续实施了城镇企业职工住院、门急诊医疗保险以及部分事业单位职工医疗保险、城镇企业退休人员门诊急诊医疗保险等项医疗保险改革，其基本做法是住院、急诊观察室医疗费用设立医保起付线，门诊急诊医疗费用由医保基金、单位、个人分担。

总的看来，城镇职工医疗保险制度的发展有以下趋势：

⑴由于基金统筹水平较低，基本医疗保险的范围将在相当长一段时间内处于严格限制之下；

⑵随着计算机技术的普及和发展，医保费用结算和监控更加便捷、有效，约定医院的数量限制应会逐渐放宽，质量要求逐步加强；

⑶对供方的医疗费用约束，近期主要采用总量控制、定额结算的方式，但定额的内容多种多样，不排除在时机成熟后按病种类型定额结算住院医疗费用的可能；

⑷对需方的约束逐渐加强，设立起付线、封顶线以及提高参保者的医疗费用自付比例将得到普遍采用；

⑸门诊医疗费用主要由个人帐户支付，来自需方的约束增强；

⑹对突破医疗费用限额的特殊病种等，倾向于采用补充医疗保险或医疗救助方式进行支助，今后在法规和操作程序上会得到完善；

⑺尽管商业医疗保险的需求客观存在，但由于配套政策及其自身运作规律（开发一个新险种的周期较长）方面的原因，商业医疗保险在国内医疗服务市场上还有很长的路要走。

3 中医医院面临的问题

3.1 观念滞后，管理者素质有待提高

不少中医医院尤其是基层中医医院管理者在观念上还停留在规模、数量等外延建设阶段，未树立起以中医医院特色和内涵建设来进一步发展医院的观念。虽然意识到医疗服务市场及竞争的客观存在，但未充分认识其特殊性，在医疗保险制度改革全面展开之际，未充分认识到给中医医院带来的危机和机遇。此外，现代医院管理知识（如经营观念、质量意识、成本核算等）比较缺乏。

3.2 基础薄弱，定位模糊

中医医院建设起步较晚，约有70%以上始建于1980年以后，大都规模小、设备简陋、人员素质较差、医疗水平相对落后^[1]。截至1997年底，全国县及县以上综合医院平均床位数、固定资产总金额、专业设备总金额分别为231.02张、1733.92万元、706.43万元，而县及县以上中医医院分别为95.04张、485.39万元、158.53万元，差距相当明显^[2]。

由于中医医院的综合实力多数尚难以与同一地区西医综合医院相抗衡，不少地方在确定约定医院性质时将中医医院定为专科医院，虽有照顾、保护之意，但同时也限制了中医医院的发展方向。

3.3 中医门诊特色的发挥受到限制

中医医院门诊诊疗是其一大特色，这一点从每一职工、医生每年担负的诊疗人次数上可见一斑。1997年县及县以上中医医院每一职工、每一医生每年担负的诊疗人次分别为582.85人次和1500.2人次，而县及县以上综合医院分为356.45人次和1160.7人次；另从门诊收入（含药品收入）占业务收入的比重来看，前者为55.71%，后者为40.07%，差异也很明显^[2]。由于医疗保险个人帐户的支付能力相对较弱，加上参保者费用意识增强以及非处方用药的推广，中医医院门诊特色的发挥将受到限制。

3.4 平均住院天数长，医疗费用偏高

由于中医医院收入住院的病人以慢性病、疑难病为主，住院治疗的时间往往较长，尽管每一床日费用较西医综合医院低，但总费用偏高。在按疾病类型定额结算或预付费用的方式下，中医医院所受的影响不大，但在按住院人数定额结算的地方，中医医院将承受更大的压力。

3.5 信息管理重视不够

受传统观念及工作难度的影响，不少中医医院不重视采用计算机技术等现代科技手段进行信息管理，因而无论在信息管理思路还是相应的基础设施、人才培养等方面都处于滞后状态，不利于医院主动适应医疗保险制度的改革。

4 中医医院的对策

4.1 更新观念，提高管理水平

医疗保险制度的改革虽然使中医医院面临生存与发展的危机，但不可否认也带了新的机遇，关键在于要及时转变观念，并通过培训、引进等多种方式，造就一批能适应新形势需要，懂经营、善管理的中医医院管理人员，较大幅度地提高中医医院的管理水平。同时，要注意管理工作的特殊性及对复合型知识结构的要求，摒弃以往单纯从医疗业务人员中培养管理者的做法。

4.2 明确定位，完善服务功能

中医医院应根据区域卫生规划明确自身的定位，既不片面追求大型仪器设备的配置和高新技术的引进，也不忽视基本设施、功能的完善。要围绕基本医疗进行设施、功能的完善，重在医疗质量的提高和中医特色的发挥。唯其如此，才能使中医医院在当前形势下得以生存和发展。

4.3 扬长避短，拓宽服务领域

在现有基础条件及政府部门难以大规模投入的前提下，中医医院要靠高、精、尖的医疗技术、仪器设备与西医综合医院竞争是不现实的。针对中医医院门诊诊疗比重较大、住院病人平均住院天数较长等问题，除依据事实争取相应政策外，还需大力加强内涵建设以改变现状。同时，随着人民群众生活水平的提高，用于健康的实际投资也在不断增加，中医医院应从大卫生的角度出发，充分利用自身的优势，拓宽服务领域，寻求更大的发展空间。

4.4 提高效率，加强信息管理

采用计算机技术等进行医院信息管理，不但有利于提高与医疗保险部门之间的医疗费用结算效率，还有助于医院的标准、规范化建设，对医疗质量实行全面、及时、动态的管理，提高管理水平和医疗质量。中医医院应充分重视信息管理工作，进行必要的基础设施建设，加强相关人才尤其是兼具医疗业务知识和计算机技术的复合型人才的培养。

参考文献

1. 卫生部统计信息中心. 80年代以来我国医院资源及其利用简况.中国医院管理，1999；19(4)：5~7

2. 中华人民共和国卫生部. 1997年全国卫生统计年报资料（内部资料），第63页、200~205页

完成于1999年8月