矿难频发已经成为当今中国一个长期存在的社会性问题，每一次灾难都令人心碎。然而，频发的矿难并未真正“引起重视”，虽然国家、地方采取了多种措施，“严防死守”、“三令五申”，但仍然难以遏止矿难的发生。2012年8月29日，四川攀枝花肖家湾煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，截至9月2日，已发现遇难人员44名，仍有2人困于井下未找到；4天之后的9月2日，江西萍乡矿务局高坑煤矿发生一起瓦斯爆炸事故，目前已致2人死亡14人下落不明。据统计，2011年，全国仅较大煤矿较大事故就达85起，全年实际死亡人数为1973人；近几年每年仅有纪录的矿难事故均在百起以上。

    那么，矿难发生的原因是什么？解决矿难的关键措施在哪里？难道矿难频发真的难以防治、无法避免吗？

    毋庸置疑，矿难的发生本身是一个系统性的复杂问题，有偶然性，但我相信：偶然之中也蕴含着必然性，因为根据系统思考的一项基本原理——结构影响行为——和诸多的试验性研究，即使是非常不同的人，当他们置身于相同的系统之中时，也倾向于产生类似的行为。在这种情况下，其中的原因必定超乎个体因素，而存在于系统本身的结构之中。因此，对于矿难频发，我认为，关键是我们的系统结构出了问题。要想破解这一困局，必须借助系统思考的方法，认清潜在的系统结构。正如20世纪70年代震撼全球的巨著《成长的极限》一书作者梅多斯所说：“真正深入、独特的洞察力，来自于认清楚系统本身正是导致整个变化形态的因素。”

    为此，我使用系统思考的方法和工具（实体关系图和多重原因图），对此进行分析。当然，由于我不是煤矿安全方面的专业人士，也缺乏大量的第一手资料，很多分析都是根据公开的信息或参考一些公共评论或他人观点，可能有失偏颇，但鉴于此问题的重要性，在此谨表个人的关切和思考供读者参考。

    就矿难这一问题而言，主要涉及“矿主”（资方）、“现场管理”（管理者）、“矿工”以及“政府监管部门”等四类实体，相互之间存在密切的联系和互动（如图1所示）。可以说，哪一个环节出了问题，都有可能导致矿难的发生。

图1 对矿难频发原因的系统思考

资料来源：邱昭良，《系统思考实践篇》，中国人民大学出版社，2009.12

    （1）矿工

    首先，矿工既是矿难的受害者，也可能是矿难的肇事者。事实上，很多矿难的直接原因与误操作或人为疏忽有关系。正如南非煤矿防爆专家赫尔姆斯•斯巴思所称，90%之上的煤矿安全事故都是人为疏忽和多种原因巧合造成的。因此，哪怕只有少数煤矿工人安全意识淡薄或素质、安全生产技能低，也有可能引发误操作或人为疏忽，从而酿成矿难。而在这方面，无论是大型国有现代化矿井，还是中小煤矿，任务都很严峻，不容乐观。这也是矿难频发且似乎难以根治的直接原因之一。

    当然，矿工安全意识缺乏、素质与安全生产技能低，也与一些煤矿对安全教育培训的忽视或走形式、效果不佳有很大关系。

    此外，根据生理常识，误操作或人为疏忽也可能受矿工身心疲劳程度的影响，也就是说，当矿工在身体或精神疲劳的情况下，更容易导致疏忽或误操作从而引发矿难。而疲劳则可能与超时加班（这种情况可能在一些中小煤矿中更为严重）、现场作业安排、工作条件、甚至个人身体状况等多种因素有关系。

    其次，矿难发生的第二个直接原因往往是现场管理的混乱或处置不当。近年来，由于对煤炭需求的持续增长以及由此导致的煤炭价格的飞涨，很多煤矿片面追求产量，忽视了现场管理，尤其是现场安全管理制度不健全、执行不到位，导致安全隐患险象环生例如，重庆“5•30”矿难是一起违规违章行为造成的特大安全事故，其中的根本原因是矿井建设过程中现场管理混乱：矿方和施工方在如此重要的工程中，没有严格遵守有关章程，井下揭煤放炮前后没有及时撤走工人，揭煤放炮时违章作业十分明显，炮眼深度、炸药用量严重超标。

    同时，一些煤矿超产能的开采也导致工人超时加班、管理人员压力增大，并间接导致安全保护设备与生产系统的性能下降，增加了事故发生的几率。

    由于煤矿作业面情况复杂多变、专业性强，即使排除了矿工和现场管理两方面的原因之外，还必须借助运行良好的专业技术设备与相关系统才能保障安全生产。但是，先进、完善的设备与安全生产系统建设需要相当大的投入，并且其运行也可能影响煤炭产量，而这对于某些利欲熏心、对安全不重视或心存侥幸、片面追求产量的矿主来说，无疑是一个“紧箍咒”。因此，他们要么在设备购置与安全生产系统建设投入上偷工减料，要么不让其有效运行，有些甚至只是装个样子、应付检查。在这种情况下，矿工的安全缺乏必要的保障，也是矿难频发的原因之一。

    例如，虽然屯兰矿难的真正原因仍有待确认，但从媒体报道中可知，其安装的瓦斯监控系统却并未报警，而事故作业面的通风管理系统、通风管理情况也可能存在隐患但并未被检查出来。这些都有可能是本次矿难发生的重要诱因。此外，据事故调查组副组长、国家煤炭局局长赵铁锤说，初步了解情况显示，应该是屯兰矿南四采区12403工作面区域发生瓦斯爆炸，这反映出该采区通风管理不到位，瓦斯治理不彻底，现场管理不严格，安全措施不落实。这说明，设备与安全生产系统以及现场管理等方面的原因酿成了此次悲剧。

    中国作为煤炭大国、煤炭生产作为高危行业，国家已经规定了相当成熟、全面而严格的技术规范和准入条件，也建立了层层监管机构和监管制度。但是，几乎在每一次矿难的背后，我们都可以发现类似这样的结论：大多数的矿难直接原因都是“矿主无视监管，违规生产”，间接原因则是“有关部门监管不力”。

    试想一下，如果政府相关监管机构真正能够严格执法、监管到位，就可以确保煤矿安全教育培训投入充分、效果良好，从而提高矿工的安全意识、素质与安全生产技能；可以确保现场安全管理落实到位，限制不安全的生产安排；可以保障设备与安全生产系统足额建设、有效运行，从而切断矿难发生的各种途径。但是，由于煤矿往往是地方“利税大户”，一些地方政府为了保证GDP、利税收入等“政绩”，往往对安全方面的监管流于形式，或“睁一只眼、闭一只眼”。

    总之，矿难看似偶然，要同时躲过上述几方面层层限制（“安全线”）才能发生，但不幸的是，如上所述，在很多煤矿，上述几个方面都存在隐患，或形同虚设。缺少了这些“安全线”的保障，矿难的发生只是迟早的事或“靠运气”。

    根据上述分析，矿难频发是一个复杂的系统性问题。按照系统思考“结构影响行为”的原理，要想改变系统的行为（遏制矿难频发的问题），必须改变系统的结构，采取根本性的综合措施。

    由于对煤炭持续高涨的市场需求不可改变，煤矿所有者对利润的追求、地方政府官员的“政绩”压力也是“天经地义”的、无可厚非，因此，从对矿难多重原因的系统分析来看，关键的策略是“严格外部监管”和“狠抓内部落实”两项。

    鉴于煤炭行业的特殊性，政府细致、有效的监管和检查是促进煤炭企业良性运转、安全生产的重要保证。为此，需要强化外部监管，建立长效机制，切实提高从设计、建设、投产、运行全过程的监管效果。主要措施可包括：

    第一，严格煤矿建设规划审查，对煤矿安全生产的规划要整体规划、整体建设，严格验收；未经验收的煤矿，禁止投产。

    第二，对所有煤矿开展安全教育培训情况大检查，切实保障安全教育培训投入和效果。

    第三，对所有煤矿开展设备与安全生产系统大检查，保障安全系统有效运行。

    第四，加强对煤矿企业生产计划和现场管理的审核，严格审查日产量和生产安排，杜绝超时加班；对现场安全管理存在隐患的煤矿，一经发现应立即停产整顿，并切实查找原因、制定与落实整改措施。

    第五，改变对地方政府的考核方法，将质量事故纳入干部考核之中，实行一票否决制。

    第六，国家主管部门组织力量制定安全生产最佳实践指南，并加大培训、宣贯和执行力度，促进企业落实到位。

    毫无疑问，煤炭企业是安全的主体和第一责任人。如果没有煤炭企业内部各个层次、全体人员的真正重视和落实、执行到位，仅靠外部监管是无法保证安全生产的。为此，必须想方设法激发煤炭企业对安全的真正重视，并采取系统性的有力措施，狠抓内部落实，从人员、管理、设备等方面，建立全方位的安全管理系统。

    当然，如上所述，矿难是一个非常复杂的系统性问题，也许不可能根除，但事在人为，只要相关各方真正重视并采取系统化的措施，就应该可以降低矿难发生的几率、阻止悲剧的一再发生。

    现在，是我们采取睿智行动的时间了！