肩关节不稳 Shoulder instability

前 言

肩关节不稳分两种：创伤性和非创伤性发生。了解两者的不同是正确治疗的关键。一般来说，一种损伤导致肩关节复发性反复脱位则为创伤性肩关节不稳；非创伤性肩关节不稳为关节松驰，最终导致肩关节不稳定。

创伤性肩关节不稳在年轻、运动员人群中最常见。患者第一次发生肩关节脱位时越年轻越活跃，就越可能发展为复发性肩关节不稳定。例如，十几岁时第一次发生肩关节脱位的患者，有20%的机会发展为复发性肩关节不稳。40岁以上时发生第一次肩脱位的患者发展为慢性肩关节不稳的可能性低于10%。

什么是创伤性肩关节不稳？

创伤性肩关节不稳始于第一次肩关节脱位，该脱位损伤了支持肩关节的韧带。关节盂（肩窝）表面相对较平坦，由盂唇加深，盂唇是可以包绕部分肱骨头的软骨杯状物。盂唇像保险杠一样把肱骨头牢固固定于关节盂，盂唇还是稳定肩关节韧带的附着点。当盂唇从关节盂上撕裂时，这些韧带的支持就不复存在。肩关节复发性不稳定的发展与盂唇和周围韧带损伤的类型和程度密不可分。

肩关节创伤性不稳的最常见类型有向前和向下不稳。常见致伤原因有跌倒压在外展并强力被迫过顶（overhead）的手臂上。肩部的直接击打、手臂强力被迫外旋。不太常见的肩关节不稳类型是向后，常常与癫痫发作或电击有关，此时肩部的肌肉强力收缩造成脱位。

肩关节脱位的症状是什么？

肩关节脱位的临床表现非常明显：

n        受伤后肩关节剧烈疼痛

n        肩关节活动严重受限

n        肩关节向下、向前下垂，肩峰下有一个大的凹陷

n        肱骨头在肩前或腋窝可以看见，像一个肿块一样。将脱臼的肩关节复位通常要去医院的急诊科寻找医生帮助，而有一些复发性肩脱位的病人很有经验，可以自己复位

肩关节脱位和创伤性肩关节不稳的诊断

肩关节突然脱位非常有特点。病人通常手扶患肢，因为任何活动都引起疼痛；肩峰下一个大的凹陷和腋窝的膨胀提示肩关节脱位的方向。但是，肩关节自发复位后诊断则较为困难。病人可能只感觉到自发复位前肩关节“滑动了一下”。

有的病人在受伤地点马上自行复位。一旦复位成功，疼痛立即缓解。有的病人不用药物难以放松肩部肌肉而进行复位，必须去医院就诊、复位。

n        摄X线片以明确脱位及其方向，了解有否相关骨折。复位后随访X线片可以确定复位，了解其它损伤。X线片可以显示“骨性Bankart损伤”，即关节盂前下方骨折。该型骨折提示肩关节前方盂唇和韧带不再附着于关节盂。

n        如果X线片没有显示该骨折，可进行MRI或肩关节造影检查来评估关节盂唇和韧带的情况。Bankart损伤（前下部盂唇从关节盂上分离下来）是损伤性肩关节不稳的最常见的原因。

肩关节脱位和创伤性肩关节不稳如何治疗？

肩关节脱位最初的复位可能很困难。肩关节周围肌肉的痉挛可以卡住肱骨头。轻柔牵拉，有时加上镇静、止痛药物或需要麻醉可以完成复位。肩关节复位后，应用吊带来保护肩关节。物理治疗有助于患者恢复关节活动度。

1．非手术治疗

复发性肩关节不稳早期治疗以物理治疗为主，加强肩袖肌肉和肩胛骨周围肌肉的力量训练可以稳定肩关节。物理治疗的目的是帮助肌肉提供肩关节的稳定性，这种稳定性原本是由撕裂的韧带维持的。物理治疗方案应针对每个人精心设计，因为这种肩关节不稳经常造成患者对某些特定姿势和锻炼操作的恐惧感。物理治疗常可以恢复肩关节活动度、减轻恐惧感、恢复肩关节功能。

2．手术治疗

如果物理治疗和活动的调整不能控制肩关节不稳定，通常建议作手术治疗。手术治疗的目的是恢复稳定性而尽量减少肩关节活动度的丢失，目前治疗肩关节向前不稳的方法是重建正常的解剖形态而不过度紧缩韧带。在某些情况不，如发生再脱位可能性较大的年轻人以及想继续参加比赛的有身体接触的运动员，在第一次肩关节脱位后即接受外科手术治疗。

（1）开放性盂唇修复

现在治疗肩关节向前不稳较推崇的方法是开放性盂唇修复加前关节囊紧缩。该手术采用5－ 7cm肩关节前入路，修复盂唇、紧缩前关节囊，成功率高达到95%。

（2）关节镜技术

最近关节镜手术及Bankant修复已经用于修复盂唇，减少关节囊松弛。关节镜技术成功率约为80%。该操作通过小的光纤维镜来观察肩关节，器械通过2－3个小的切口置入肩关节来修复盂唇。外科技术与开放性手术类似。应用关节镜技术较难治疗关节囊松驰。应用热能紧缩松弛关节囊的技术已经开发，尚需进一步评估。

（3）手术的并发症是什么？

肩关节前不稳定手术的主要并发症是肩关节不稳的复发和/或肩关节活动度的不同程度丧失。肩关节不稳复发的机率主要与手术操作有关。肩关节活动丧失是由于关节囊过度紧缩，有时非常严重。一般情况下，手术的肩关节活动度丧失不超过10°的外旋角度。其它小的风险（<1%）有感染，术后肩关节僵硬，神经损伤或血管伤。

术后康复治疗

1．非手术治疗的康复

n        第一次肩关节脱位，没有发展为复发性不稳定的病人经过4－6周的物理治疗常可完会恢复肩关节活动度

n        复发性肩关节不稳的病人康复期较长，应主要集中加强肩关节肌肉。每天在家中进行康复以避免肩关节不稳复发

2．手术治疗后的康复

关节镜或开放修复、固定术后康复原则：

●                手术后4－6周患者通常要悬挂吊带，这种制动方法可以保护修复的盂唇顺利愈合。愈合前，要靠缝线固定盂唇

●                制动期间，肘和腕关节要轻柔地进行活动锻炼

●                愈合过程完成后即进行物理治疗。术后约8周进行肩关节活动练习，直到力量完全恢复

●                术后的3个月可以开始过顶运动如棒球或网球，术后半年内限制身体接触运动

常见问题回答

1．十几岁的孩子发生第一次肩关节脱位，发展为复发性肩关节不稳的可能性有多大？

答：以前的研究提示十几岁的人第一次发生肩关节脱位后，有90%的人发展为复发性肩关节不稳。近期研究认为那个数字大约是70%。可以明确的是年轻人第一次发生肩关节脱位年龄越小，发展为复发性肩关节不稳的可能性越大。

2．在盂唇和韧带撕裂的情况下，作肩袖的物理治疗有什么意义？

答：肩袖肌肉和肩胛骨周围肌肉对维持肩关节的稳定非常重要。支持肩关节的韧带越没有作用，对肩关节稳定来说，肩部肌肉力量就变得越重要。加强肩部肌肉力量可以提供足够的稳定性以防止脱位复发，可能无需手术治疗。

3．开放性手术或关节镜手术是如何选择的？

答：采用开放性手术抑或关节镜手术的决定由多方面因素决定，这些因素包括：肩关节脱位（不稳定）的起因、脱位的总次数、医生对每种手术的熟悉程度和喜爱等等。与医生充分讨论治疗方案是非常必要的，不管采用哪一技术手术，术后康复计划相同。

4．是否应用激光来增加肩关节的稳定性？

答：高温关节囊紧缩术是一项新的肩关节稳定技术，更新的技术应用射频探头来代替激光探头紧缩关节囊。该类治疗技术还在不断发展，其结果还在观察评估之中。