肩袖撕裂 Rotator cuff tears

 前 言

有很多导致肩部疼痛的原因，肩部损伤在年青人、运动员及老年人群中均较为常见。在肩部狭窄的骨性间隙中有两个很常见的伤病，其一为局部刺激、炎症，称作肩袖撞击综合症，其二为肌腱损伤称为肩袖撕裂。这两种情况可以独立存在也可并存。肩袖撕裂很可能是由肩袖撞击和肩袖肌腱老化改变导致的。

什么是肩袖撕裂？

肩峰下滑囊和肩袖肌腱的持续刺激、炎症可以导致肩袖肌腱的退变和撕裂。冈上肌腱是最常受累的肩袖。冈上肌肌腱形成肩袖的顶部，位于肩峰下的狭窄间隙。肩袖撕裂可以发生于创伤性损伤或年老过程的退变。病人可以表现出症状，但很多病人没有症状。在年青爱运动的人中，肩袖全层撕裂并不常见；当其发生时，通常由于肩袖的高能量损伤所致，这种损伤与投掷或超顶超顶运动有关。在老年人中，肩袖撕裂更可能是长时间磨损和撕裂的结果。有几项科学研究证明70岁老年人中三分之二有肩袖撕裂，而且很多没有症状。

肩袖撕裂的症状和体征是什么？

肩袖撕裂的症状同肩袖撞击征的症状相似，额外增加的主诉为肩部无力。不同肩袖肌腱撕裂导致的无力症状不同。例如，冈上肌腱撕裂（最常见的类型）表现为臂部前举及超顶运动时无力。很多病人在肩袖撕裂时并不知道他们失去了多少力量。

如何诊断肩袖撕裂？

经过仔细询问病史和体格检查，对肩关节有经验的骨科医生来说，肩袖撞击和撕裂很容易诊断。进一步必要的检查可以明确肩袖撕裂的性质。

评估症状后，医生会进行某些肌肉检查以明确是否有肩袖肌腱撕裂，并排除其他情况。医生可能把手臂摆于特定位置来复制描述的症状以明确诊断。有很多试验能够区分疼痛和无力的特定部位以明确诊断。进一步检查评估包括：

●    诊断性注射封闭能够帮助医生区别撞击综合征和肩袖全层撕裂。将局麻药注射到有炎症的肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滞后力量没有恢复，就要高度怀疑肩袖撕裂。

●    X射线能够反映关节炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因为X射线仅显示骨性结构而非软组织，在肩袖损伤的早期常常无阳性发现

●    MRI（磁共振成像）可以看到X射线看不到的肌肉及其它软组织

●    肩关节造影是另一种有助于诊断肩袖撕裂的方法。把一种造影剂注射到肩关节然后拍X线片，如果肩袖肌腱存在撕裂，造影剂将穿过肩袖撕裂处而在X线片上显示出来

●    超声波检查亦可用于诊断肩袖撕裂，但是结果难以评估，并且对操作人员和诊断的医生的技巧依赖性非常高

肩袖撕裂的治疗

治疗方法包括非手术和手术治疗。治疗通常始于非手术治疗。当年青病人因创伤造成肩袖撕裂，外科手术治疗常为首选。对此类病人，早期外科手术治疗效果最好。一般来说，该种情况指病人年龄小于50岁，受伤在4周以内。

1．肩袖撕裂和撞击综合症的非手术治疗方法相似，绝大多数病人仅通过初期的非手术治疗即明显改善症状。

（1）运动锻炼治疗

运动锻炼治疗的目的是增强肩袖肌腱力量、通过牵拉恢复因疼痛和炎症丧失的活动度、使肱骨在肩峰下的位置恢复到较好状态以减轻滑囊的压迫。主要的活动方式有：

A、外旋运动

与橡皮筋平行站立，肘关节屈曲90°置于体侧，以肘关节作为轴心，手慢慢旋转离开躯干直到臂部处于中立位。

B、交臂推（cross arm push）

手放于对侧肩上，另一只手用于推横放于胸前的肘部，直到肩关节后部感到一定的牵拉。

（2）抗炎药物治疗  可以止痛、消炎。很多肩袖撕裂病人通过物理治疗和药物控制疼痛后功能明显改善，这对老年人和那些对肩关节要求较低的病人尤其如此、有意义。

（3）类固醇注射  如果物理治疗和药物治疗的症状没有改善，医生要可能会推荐肩峰下滑囊注射类固醇。可的松或类似的类固醇常与局麻药物联合应用以控制疼痛和滑囊炎症。类固醇要小心使用。数月之内应用2-3次以上类固醇可能损害肩袖肌腱组织。糖尿病患者也不适合应用类固醇注射。

2．手术治疗方法

并不是所有肩袖撕裂都需要外科手术治疗。很多病人对非手术治疗感到满意。如果病人不能恢复肩关节活动度并有效加强周围肌肉力量，则需要手术修复肩袖。这通常针对年轻、更加活跃的病人，需要改善物理治疗后的持续的无力。

肩袖修复手术可以通过微创的关节镜或者开放手术完成。关节镜手术是新的技术，不适用于全部类型的肩袖撕裂。开放手术修肩袖撕裂可将肩袖肌腱牢固地定于肱骨。

3．手术有什么并发症？

手术发生并发症的几率通常很低。常见的并发症有感染、大出血、神经损伤和肩关节僵硬。术前应用抗生素可以减少扩后感染的发生，关节镜手术的感染率较开放手术稍低。大出血或神经损伤的可能性极低。术后肩关节僵硬是肩袖撕裂手术治疗的主要并发症。

术后康复治疗

1．术后护理总的原则是：

●    术后2－3天保持手术切口干燥

●    术后7－10拆线

2．肩袖撕裂的术后康复

肩袖撕裂修复术后康复较慢，需要更多指导。为达到完全、快速康复，肩袖撕裂诊断后先进行物理治疗，一旦病人肩关节活动度恢复完全、肌肉力量也得到良好改善，宜马上进行手术修复肩袖肌腱。

术后病人在医生密切指导下进行康复训练：

●    术后6周内，不要主动活动肩关节以保护修复组织的愈合

●    术后6－12周为肌腱与骨的愈合期，物理治疗要严格控制

●    一旦初期愈合完成，即进行渐进的牵拉和力量训练

●    术后3个月内首要目的是恢复肩关节的活动度，早期需要理疗师辅助训练

●    完全康复需要6个月以上，有些患者可能需要更多时间来恢复肌肉力量，完成愈合过程

常见问题回答FAQS

肩袖撕裂需要手术治疗吗？

这要看另一侧肩关节肌肉的情况以及病人的年龄。很多老年病人虽然有肩袖撕裂，但无症状可以正常活动。一项研究证明40%的70岁以上肩袖撕裂病人无症状。物理治疗的目的是最大限度的发挥健康肌腱的功能，希望避免手术。在年青人群，尤其肩袖撕裂为急性创伤所致，宜早期进行手术修复以确保功能恢复。