【案情概要】

    2004年7月3日下午，40岁的张胜文（化名）骑摩托车回家，家里人都在等着为他庆祝生日。可是由于雨天路滑，张胜文不慎摔倒，头部着地，当即昏迷，左耳道出血，由“110”民警送到某医院急诊室，当时张胜文意识欠清，比较烦躁，医院安排进行CT检查，结果为：右额脑内有血肿。于是，该院收张胜文住院手术，次日，张胜文在全身麻醉的情况下，接受了“颅内血肿清除术”。

    2004年7月6日，该院给张胜文再次CT检查（头颅横断面），结果为：右额顶部术后，两额部水肿伴右侧少量出血？右硬膜下积液。

    2004年8月20日，医院安排张胜文在基础+局麻下，进行“右额颅骨缺损修补术”。手术中发现：右额区颅骨缺损约6×7 C㎡。

    手术后一周，也就是8月27日，张胜文出现高热不退，并出现脑脊液鼻漏。查血常规：WBC 14.6×10^9/L、N 90%、LY 10%。

    之后，张胜文的出院计划取消，继续留在医院进行治疗。

    可是，治疗的效果并不明显，2004年9月30日，张胜文突然出现右侧肌体大幅抽搐，约有半分钟，不到半小时，张胜文抽搐又连续发作，医院给与安定、苯妥英钠等药物进行抗癫痫治疗。

    但患者张胜文的癫痫并没有得到控制，2004年10月1日，大家都在庆祝国庆，可是张胜文全家呆在医院，目睹着张胜文出现癫痫持续状态，全家泣不成声。

    从这个时候开始，张胜文全家感觉到，张胜文今后可能不会离开医院了。

    在之后的住院过程中，张胜文多次发作，而且越来越厉害，持续时间越来越长。医院也尝试了各种办法，包括进行“V-P分流术”、“换泵术”，也使用了各种药物，包括“苯妥英钠”、“头孢哌酮钠”、“鲁美那”、“丙戊酸钠”、“泰能”、“安定”、“甘露醇”、“脑复新”等。

    2005年2月6日，张胜文出现意识丧失、呼吸困难、全身大汗淋漓、口唇紫绀、喉中啸鸣音，只好施行气管切开术。

    从此，张胜文就没有醒过来，据2006年7月3日的病历记载：“患者神志不清、营养一般，呈去皮层状态，GCS昏迷评分10分……。”

    也就是说，张胜文今后极大可能就一直要生活在植物人状态了。

    当家人得到这个消息后，悲痛不已。于是多处咨询专业人员，要探寻张胜文成为植物人的缘由。当得知医疗行为存在过失，是导致张胜文成为植物人的原因后，张胜文家属决意与该医院进行诉讼。

【审判过程】

    原告起诉认为，被告医院违反诊疗常规，过早进行颅骨修补手术，术后即发生脑脊液鼻漏和颅内感染，是原告病情恶化并成为植物人的直接原因；

    被告辩称，修补颅骨手术时机恰当，医疗行为没有违反诊疗规范，原告成为植物人是脑外伤后发生癫痫持续状态的后遗症，与医疗行为没有因果关系。

    经过证据交换、司法鉴定，原被告分别发表庭审意见后，法院认为，被告过早进行颅骨修补是诊疗行为中的过错，违反了诊疗常规，原告颅骨修补术后即发生脑脊液漏，不能确定与手术无关，随后原告病情恶化并成为植物人状态，被告对原告的医疗行为构成一级乙等医疗事故，被告应当赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、残疾生活补助费、复印费、律师费以及精神损害抚慰金。原告主张的后续治疗费、后续护理费尚未发生，原告可待上述费用发生后另行主张。

【律师评析】

    本案中，原告构成一级伤残，是伤残程度最高的一种，所以选取本案作为神经外科的重大案例和大家交流，希望能在大家遇到医疗纠纷时，有所启发。

    一、评价医疗护理行为是否存在过错，除了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，实践中使用更多的是治疗护理规范、常规。如在本案中，根据《外科诊疗常规》，对颅骨修补的治疗是：

    1、缺损直径小于3cm,在发际内不影响美容者，颞肌、枕肌下，不必手术。

    2、手术修补

  （1）适应症：①缺损3cm以上。②有碍外观。③有颅骨缺损综合症：头痛、头晕、怕响声、怕震动、注意力不易集中、易疲劳、焦虑、忧郁或有恐惧感、不安全感。局部有胀痛，缺损边缘疼痛等表现，特别是体位突然变动时明显。

  （2）修补时机：伤口愈合后6个月，感染创口愈合后12个月。

  （3）修补材料：①生物材料：自体或异体骨。②非生物材料：钽钛合金板等金属材料，聚乙烯塑料（有机玻璃），硅橡胶等有机材料。

    对照被告的诊疗行为，我们可以看到，在颅骨修补方面，被告时机掌握不当，修补时间过早，这是造成患者之后出现脑脊液鼻漏等一系列后果的直接原因。

    当然，判断诊疗行为是否存在医疗过错，应当全面系统的进行分析，不能简单的与书本进行对照，否则很容易犯以偏概全，以点代面的错误。

    二、在医疗损害赔偿案件的诉讼中，要充分运用“举证倒置”的证据规则。

    根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条：“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这就是我们通常所说的举证倒置。在本案中，患者的举证责任是证明存在医疗关系，存在损害后果，医方则要举证医疗行为与损害后果无关，以及不存在医疗过错。在举证阶段，患方要证明：

    （一）存在医疗关系，一般以就诊的病历、医药费票据原件即可证明；

    （二）损害后果：包括人身损害的后果以及相关的物质、精神损失。

    1、人身损害后果的举证一般要通过鉴定来确定，在司法实践中，要区分以下几种情况对待：

    （1）如果法院根据医方申请委托进行医疗事故技术鉴定。

    根据《医疗事故处理条例》第三十一条及《医疗事故分级标准》的规定，医疗事故技术鉴定报告包含了患者人身损害后果的鉴定，即伤残等级鉴定，患者对此无需另行申请鉴定。当然，如果患方对伤残等级鉴定不服，要求对伤残等级重新鉴定，则依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》二十七条之规定，患方向人民法院提出重新鉴定的理由，由人民法院依法处理。

    （2）如果法院没有委托进行医疗事故技术鉴定，而是委托进行医疗过错鉴定或未委托任何鉴定。

在这种情况下，患方需自行提出伤残鉴定申请，以完成举证责任。

    2、人身损害所带来的其他物质性损害后果及精神损害：

    比如医药费、误工费、交通费、营养费、住院伙食补助费等费用，也是由患方承担举证责任，我们会在其他案例评析中加以详细说明。

【法律条文】

    1、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条：下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：
    （一）因新产品制造方法发明专利引起的专利侵权诉讼，由制造同样产品的单位或者个人对其产品制造方法不同于专利方法承担举证责任；
    （二）高度危险作业致人损害的侵权诉讼，由加害人就受害人故意造成损害的事实承担举证责任；
    （三）因环境污染引起的损害赔偿诉讼，由加害人就法律规定的免责事由及其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；
    （四）建筑物或者其他设施以及建筑物上的搁置物、悬挂物发生倒塌、脱落、坠落致人损害的侵权诉讼，由所有人或者管理人对其无过错承担举证责任；
    （五）饲养动物致人损害的侵权诉讼，由动物饲养人或者管理人就受害人有过错或者第三人有过错承担举证责任；
    （六）因缺陷产品致人损害的侵权诉讼，由产品的生产者就法律规定的免责事由承担举证责任；
    （七）因共同危险行为致人损害的侵权诉讼，由实施危险行为的人就其行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任；
    （八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
    有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。

    2、《医疗事故处理条例》第三十一条：专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。

　　医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：

　　（一）双方当事人的基本情况及要求；

　　（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；

　　（三）对鉴定过程的说明；

　　（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；

　　（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；

　　（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

　　（七）医疗事故等级；

    （八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

    3、《医疗事故分级标准》：为了科学划分医疗事故等级，正确处理医疗事故争议，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，根据《医疗事故处理条例》，制定本标准。

　　专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定、卫生行政部门在判定重大医疗过失行为是否为医疗事故或医疗事故争议双方当事人在协商解决医疗事故争议时，应当按照本标准确定的基本原则和实际情况具体判定医疗事故的等级。

　　本标准例举的情形是医疗事故中常见的造成患者人身损害的后果。

　  本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。

    4、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：
    （一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；
    （二）鉴定程序严重违法的；
    （三）鉴定结论明显依据不足的；
    （四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。
    对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。