【要点】

1、“脑瘫”系中枢神经系统永久性受损，一旦误诊，治疗方案会出现严重偏差；

2、医疗事故司法鉴定会的陈述是鉴定专家判断案情的重要依据。

【基本案情介绍】

    李华（化名）几年前发现自己双下肢开始出现畸形，并有行走不便，后越来越重，父母于是李华决定到医院看看能不能治疗。 2005年4月6日，李华至某医院（即本案例中的被告医院）就诊，被告认为其能通过手术解决原告行走不便的问题，李华非常高兴，当即办理了住院手术。入院后体检：双足脚弓增高，趾间关节屈曲，右足尤甚，踝关节不能跖屈背伸，双腿外展受限，不能下蹲，右腿肌肉萎缩较明显，膝反射存在，腱反射减弱，双下肢肌力IV～V级，感觉正常。诊断：痉挛性脑瘫后遗症。4月12日，李华在硬脊膜外麻醉下行双侧胫后神经运动支阻断＋比目鱼肌延长＋内收肌松懈术。术后予以U型石膏托外固定。经治疗后，李华于4月28日出院。

    2006年1月2日李华因“双足畸形矫正术约一年，走路时间过久后感双侧拇趾疼痛，尤以右足为甚”再次入住被告骨科病房。据住院病案记载：入院时体检：双下肢小腿后侧可见陈旧性手术疤痕，双足脚弓增高，趾间关节屈曲严重，右足尤甚，踝关节活动受限，双腿外展较前明显好转，右腿肌肉萎缩，双下肢感觉正常。入院后诊断：脑瘫后遗症。4月4日在硬脊膜外麻醉下行“双足二关节固定＋跖筋膜松懈＋右伸拇长肌后置＋趾间关节固定术。经治疗后患者于2002年4月22日出院，出院诊断：脑瘫后遗症。

    李华出院后，双腿行走困难越来越厉害，现在行动非常困难，需要有人陪护照顾。

    出院后，李华父母越想越觉得可疑，一是为什么李华的行走不便越手术效果越差；二是李华哪里来的脑瘫。

    李华父母告医院的想法起初的确仅仅是怀疑，随着法院审理一步步深入，家属也越来越了解医院到底错在哪里。

【审理过程摘要】

    李华起诉后，医院提出辩解意见，摘录如下：李华出生时有缺氧史，以出现双足畸形行走困难且进行性加重6年来我院治疗。第一次入院时诊断：痉挛性脑瘫后遗症。住院行双侧胫后神经运动支阻断＋比目鱼肌延长＋内收肌松懈术，用U型石膏托外固定。术后恢复较好。后因趾间关节屈曲感走路时间过久后双侧拇趾疼痛，再次入院行矫形术，第二次入院行“双足二关节固定＋跖筋膜松懈＋右伸拇长肌后置＋趾间关节固定术，手术顺利。医院认为：脑瘫引起的肢体畸形功能障碍方面的后遗症，临床上常常通过手术矫形来予以减轻畸形程度恢复部分功能。患者出现足部畸形，下肢行走困难，根据病情，有手术的指征。所以，1、对病情的诊断（脑瘫后遗症）是正确的；2、患者行动困难是脑瘫的病因所致，不是手术造成的；3、患者第一次手术后行走改善尚可，第二次手术后行走能力较前下降，因第二次手术仅涉及足趾矫形没涉及腿部骨头与肌肉，所以行走能力下降不是第二次手术造成直接原因；4、行走能力下降与患者后期缺乏腿部活动锻炼有关，与脑瘫病人疾病进展和术后“反弹”有关。

    由于涉及到非常专业的医学问题，法院在组织证据交换后，委托了医疗事故司法鉴定。鉴定专家在仔细查看证据材料，并认真听取双方对案情的叙述后认为：1、医方术前诊断“脑瘫”缺乏足够依据，疾病的进展也证明了诊断是错误的；2、对于患者目前行走等功能性障碍，医方选择的手术方案不妥；3、虽然第一次手术对解决患者内收肌对髋关节外展功能限制有一定作用，但第二次手术不宜实施，患者目前的步态变化与第二次手术具有相关性；4、在现有医学条件下该病例为难治性疾病之一，今后肢体功能仍有进一步下降的可能。被告医院的医疗行为构成三级丙等医疗事故。

    之后，法院认为，被告医院由于误诊，导致治疗方案选择错误，特别是第二次手术，不仅完全没有必要，反而加重了原告的病情，所以，判令被告对于第二次手术及之后的损失承担全部责任。

【解析】

    一、“脑瘫”系中枢神经系统永久性受损，一旦误诊，治疗方案会出现严重偏差；

    脑瘫的定义为：在出生前、出生时及出生后一月内，小儿脑组织在发育未成熟阶段受到损害，造成一种非进行性、不可逆性的病变，从而形成以姿势异常和运动障碍为主要表现的综合征。同时可伴有神经发育迟滞、癫痫、视听觉异常和摄食功能障碍等。造成脑瘫的发病原因十分复杂，众说不一。实际上任何造成胎儿及新生儿脑组织缺血、缺氧、受伤或中毒等损害因素，均可引起不可逆性的脑损害，导致脑瘫。比如难产、分娩时胎儿脐带由于下垂及绕颈等原因造成脐带供血中断、新生儿窒息、产伤、新生儿黄疸、新生儿颅内血肿等等。如果确诊为脑瘫，治疗的确非常困难。

    但是，本案中，李华由于分娩时有过缺氧史就被医院诊断为“脑瘫”，并按照“脑瘫后遗症”来治疗，之后的治疗效果及疾病进程都否认了医院关于“脑瘫”的诊断。也因为误诊，给李华造成了极大的身体和精神伤害。这是本案法院判定被告医院承担赔偿责任的主要原因。   

    二、医疗事故司法鉴定会的陈述是鉴定专家判断案情的重要依据。

    在目前的医疗案件中，存在两个误区：第一个误区是患方认为先鉴定再说，鉴定构成医疗事故（或有过错）再起诉；第二个误区认为鉴定是专家的事，只要自己到场说明一下情况就可以了。实际上，医疗案件的核心就在鉴定，决定着诉讼是否成功；如果胜诉，决定着胜诉是否彻底。所以，不重视鉴定，后果是非常严重的。

    有条件的话，聘请专家辅助人参加鉴定会大有裨益。在鉴定会上，要注意鉴定专家不是法律专业人士，所以，鉴定会的发言与法庭辩论有很大区别，如果将参加鉴定会形象的比喻为一场战争，则可以分为上中下三策：下策为陈述事实经过，让专家判定有无医疗过错；中策为有针对性的提出问题，请鉴定专家回答；上策则为分析问题，说服鉴定专家接受并形成鉴定文书；需要提醒的是，鉴定专家是中立的，中立包含被动的意思，正因为这个原因，就不要奢望鉴定专家变成你的代理人，厚厚的病历资料，在一两个小时内完整的看完是不现实的，当事人要更加积极、主动的参与鉴定。

   了解案件涉及的医学知识是参加鉴定会的基础和前提，除此之外，还需要结合我国鉴定的实际情况，回到一句老话：所有的鉴定都仅是专家证言，如何给专家提供信息？提供什么信息？如何帮助专家查明事实并做出鉴定结论？是非常值得探讨的命题。