2006年7月5日，7岁的小蒙（化名）在和同伴玩耍时，不慎摔倒在玻璃碎片上，右手腕被玻璃割伤，当时血流不止。父母赶紧送小蒙到某医院外科急诊，外科医生根据伤情又请骨伤科会诊，检查见（据病历记载）：“右前臂腕部屈曲部伤口，深及肌腱，右拇指桡侧伤口，有搏动性出血。右小指略有麻木感，肤感存在，各手指关节活动好”。当时骨科医生给予清创处理，手术记录：“在臂丛麻醉下清创术，术中见右手指处有搏动性出血，予以缝合。右腕掌处伤口深及肌腱，尺侧屈腕肌部分损伤断裂，未见明显尺神经损伤，缝合修补。术后石膏托外固定。”术后予换药、抗感染、营养神经等药物治疗，告知各注意事项以及可能出现的情况，嘱门诊随访。门诊诊断：手外伤。

    术后，小蒙到门诊复查，据门诊病历记载：“自觉右小指及环指尺侧麻木，给予换药，见伤口良好，予抗感染、营养神经等药物治疗”。之后，小蒙一直在该院复诊换药，医院给予抗感染、营养神经等药物治疗，并一再强调，手功能会逐渐恢复。

    一直到2007年7月，小蒙的伤情还不见好转，右手功能存在明显障碍，呈爪型畸形。于是，小蒙父母带小蒙到其他医院就诊，检查发现：“右环小指掌侧刺痛减退，右环小指轻度爪形手，内收外展受限”。肌电图报告示：右腕部尺神经部分损伤。之后，小蒙住院接受右腕部尺神经探查术、松解术。可是术后恢复不明显，原告右手畸形功能障碍仍然存在。

    小蒙父母非常伤心，认为第一家医院诊疗存在过错，导致小蒙手功能无法恢复，遂将该医院告上法庭。

【诉讼过程概要】

    法院受理本案后，依法向被告送达起诉状副本，被告于是提出答辩意见：患者因右前腕被玻璃割伤前来本院急诊就医。首诊是外科医生，据其回忆，当时做清创手术时，发现伤口有4CM长，且较深，可见肌肉，出血较多，为此即请骨伤科会诊。据骨伤科医生回忆，在了解病史并检查伤口后，发现伤口深及肌腱，有搏动性出血，右小指区伴有麻木感，皮肤感觉存在，各手指关节活动尚好。当日下午，在臂丛麻醉下作扩创手术。术中发现尺侧腕屈肌腱部分断裂，行修补后探察尺神经，未见损伤。医师作对症处理，用石膏固定患肢后，告知其注意事项及可能出现的情况。所以，我们认为本院在为该患者诊疗过程中无违反医疗常规，本病例不应当构成医疗事故。

    由于涉及医学专业问题，法院对被告医院的诊疗行为是否存在过错以及与损害后果是否存在因果关系进行司法鉴定，鉴定分析认为：1、患者因玻璃划伤造成右手尺神经损伤，医方在急诊处理时未按常规扩大切口进行探查，没有发现尺神经损伤，贻误了早期尺神经损伤的最佳治疗时机。与患者目前右手畸形及部分功能缺失有相当的因果关系；2、尺神经损伤可造成手部大部分功能障碍，尤其是精细功能丧失且修复效果在上肢三条主要神经中最差。3、患者之后多次在医方就诊，也未发现尺神经损伤，进一步延误了神经损伤的修复。因此认为本病例构成医疗事故，并对应十级伤残。

    经过原被告开庭陈述意见，法院最后判令被告赔偿原告各项损失8万余元，今后治疗费用待发生后另行主张。

【解析】

    一、周围神经损伤应尽早修复，延迟修复将导致严重功能障碍；

    周围神经损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。与颅脑和脊髓损伤相比，周围神经损伤更为常见。这里先简单介绍一下周围神经的损伤机理：引起软组织损伤的一切致伤因素均可导致周围神经损伤。最常见是钝性损伤，其次为贯通伤或撕裂伤。由于神经特有的解剖和结构特征，周围神经损伤也可由牵拉引起。此外周围神经与骨和血管相邻，易受骨折断端和血肿压迫。周围神经对缺血敏感，因此当周围组织压增高，例如上肢或下肢的骨－筋膜间隔综合征时，也可引起损伤。

    这里，先对周围神经损伤的分类进行介绍，因为介绍了神经损伤的解剖结构分类，有助于进行预后估计和选择手术时机。骨科学一般将周围神经损伤分为五类：一级仅神经传导功能丧失，无解剖学损伤；二级轴索断裂但神经鞘无断裂；三级轴索和神经鞘均断裂；四级神经束断裂；五级神经横断伤。Ⅰ度损伤由神经震荡或压迫损伤所致，神经传导功能可完全丧失，但解剖连续完整性仍完好。随着传导功能恢复，神经功能可完全恢复。因此，损伤当时虽可有神经功能的完全丧失，但在伤后数天或数周可完全恢复。对Ⅰ度损伤一般无需特殊处理。
    如果神经受到牵拉或其他严重损伤，伤部某些轴突可发生断裂，形成所谓Ⅱ度损伤。牵拉可引起神经较长节段的损伤。由于仅仅是轴突断裂，神经鞘尚完整，所以轴突可从损伤部位再生至终末器官，而不会发生错位生长。神经生长速率约为1mm/天或1英寸/月，直至功能恢复。纯粹的Ⅱ度损伤神经功能应能完全恢复，除非神经损伤位于肢体近端，以至在神经轴突长至终末器官之前运动终板或感受器已发生萎缩。Ⅲ度损伤除轴突断裂外，还有神经鞘断裂，因此，当轴突再生时，可长入非原位神经鞘，导致错位生长。神经鞘断裂还可导致神经内瘢痕过度生长，使轴突生长很难逾越。神经功能如能恢复，其所需时间取决于损伤部位至终末器官的距离，轴突生长速率与Ⅱ度损伤相同。Ⅳ度损伤为神经束断裂，神经内瘢痕更多。轴突必须穿过这些神经内瘢痕，长入远段神经鞘，神经功能才能恢复。治疗时如能作部分切除并吻合神经可显著提高疗效。Ⅴ度损伤表现为周围神经完全横断，伴有大量神经周围组织出血，瘢痕形成。如不作手术则神经功能基本上不可能恢复。Ⅴ度损伤可局限于很短的一段神经，如本病例中的玻璃切割伤，神经断面锐利。也可为很长的一段神经损伤，如骨折或严重的钝性损伤所致。如疑为Ⅴ度损伤，必须探查神经、手术修复。
    周围神经损伤的治疗原则可以概述如下：（一）早期处理：伤后早期处理的原则之一是避免受伤神经的再次损伤；正确处理创口，控制感染，是周围神经损伤早期处理的另一重要原则。（二）手术时机的选择：周围神经的修复时机依赖于损伤的类型及前述的一些基本原则。有三个可供考虑的修复时机：1、一期缝合：创缘整齐锐利、创口可以见到神经断端、检查时发现相应分布区有明显的运动和感觉障碍，可一期修复神经。本病例中，如果被告医院能够及时检查发现小蒙尺神经割伤，应当进行及时修复。一期缝合有其明显的优点。因为一期修复时尚无大量瘢痕组织形成，且损伤部位解剖相对较清楚。2.伤后一月缝合：有许多学者认为神经损伤即使完全断离，也应在术后1月时缝合。理由是延迟缝合切口愈合较有保证明显减少了感染的可能性，可以更精确地将神经断端瘢痕组织修除并显示正常神经束，且此时神经鞘变得较坚硬，使神经外膜缝合更为方便可靠。伤后约３周时，神经原的代谢及增殖活动处于最高水平。因此短暂的延迟缝合对神经功能的最终恢复并无不利。当然神经切断伤不应延至一月以上才修复。3、伤后2月时探查修复：除臂丛神经挫伤和牵拉伤常需观察4个月外，几乎所有周围神经损伤（包括弹击伤、碾压伤、牵拉伤、骨折或注射伤等）如伤后２月未发现有神经功能早期恢复的迹象，应行探查术。探查时常可发现，这类损伤神经连续性多数完好。由于瘢痕组织增生，神经变得粗大，通常质地坚硬,表面凹凸不平。如术中测定通过神经瘤的神经动作电位显示神经轴突再生，则神经瘤不必切除。因为与神经缝合相比，神经的自主再生功能恢复更为完全。如果测定时未发现神经瘤有动作电位，则应修整神经断端后再作缝合。4、伤后3个月时探查修复：如果神经损伤部位距该神经支配的最近一块肌肉约5-7cm，则伤后2个月，该肌可能是轴突生长、神经功能恢复的边界。此时，再延迟至3个月才探查是合理的。因此术前最短而又合理的延迟时间有利于神经功能的最佳恢复。5、臂丛神经的挫伤和牵拉损伤应观察更长时间，4个月后如无恢复迹象方考虑探查。
    影响神经修复的因素有神经损伤的程度、神经周围组织的破坏程度、伤口的污染情况、病人的全身情况以及修复时机的准确把握等均可影响神经修复效果。本病例中，由于被告医院漏诊的尺神经损伤的存在，也就谈不上准确选择修复时机，最终酿成患者伤残。

本案中，虽然在医方的病历记载中有：“探查未见尺神经损伤”，但是事件的实际进展证明小蒙当时就有尺神经损伤，所以，医方以此进行抗辩，是不能处理的。

    二、医疗损害赔偿纠纷案件可能涉及到的鉴定种类很多，要根据案情进行选择

    1、医疗事故技术鉴定：根据《医疗事故处理条例》的规定设立的鉴定，根据最新的《司法鉴定程序通则》，法院为了查明案件事实，委托鉴定机构进行的鉴定都属于司法鉴定。这个鉴定委托医学会进行，如本案中，即由法院委托医学会进行了医疗事故技术鉴定；

    2、医疗过错及因果关系鉴定：有人简称医疗过错鉴定，医疗过错鉴定在司法实践中，得到很多赞誉，理由是：该鉴定机构不属于卫生行政系统主管，而是属于司法行政系统；医疗过错鉴定只鉴定医疗行为是否存在过错，以及与损害后果之间是否存在因果关系，而不鉴定是否构成医疗事故；医疗过错鉴定文书分析意见比较详细，说理比较充分。

    3、伤残鉴定：这个鉴定一般是患方提出，鉴定机构仅对患者的损害后果进行鉴定，而不去分析因果关系。

    4、“三期”鉴定：即营养、护理、休息期限的鉴定；

    5、文书鉴定：一般是针对医疗文书是否存在被篡改情况而进行的鉴定，这个鉴定需要提出鉴定的一方有比较多的鉴定知识，鉴定种类有文字形成时间、打印形成时间、书写习惯等等；

    6、拆封鉴定：主要针对病历资料被封存以后是否被拆封过进行鉴定；

    7、药物质量检测：主要是针对疑为假药、劣药导致损害后果的鉴定；

    8、医疗器械质量检测：这针对的是医疗器械的品质进行检测；

    9、尸检：对死因进行鉴定。

    另外，还有一些用的很少的鉴定，需要注意的是，任何一种鉴定，其实都是一种专家证言，如何申请鉴定？选择谁来鉴定？如何鉴定？鉴定以后如何质证？都是值得我们思考的问题。

【相关法律条文】

《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》

　　一、司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。
　　二、国家对从事下列司法鉴定业务的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度：

    （一）法医类鉴定；

    （二）物证类鉴定；

    （三）声像资料鉴定；

    （四）根据诉讼需要由国务院司法行政部门商最高人民法院、最高人民检察院确定的其他应当对鉴定人和鉴定机构实行登记管理的鉴定事项。

    法律对前款规定事项的鉴定人和鉴定机构的管理另有规定的，从其规定。

《医疗事故处理条例》

    第二十四条医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。

　　参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。

　　符合本条例第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库，并承担医疗事故技术鉴定工作。

《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》

    一、条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,诉到法院的,参照条例的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他军疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定。

人民法院在条例施行前已经按照民法通则、原《医疗事故处理办法》等法律、法规审理的民事案件,依法进行再审的,不适用条例的规定。
    二、人民法院在民事审判中, 根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的,交由条例所规定的医学会组织鉴定.因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的,按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。

    人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。