时间允许的话，我拟逐步将典型案件写成博文。目的有：一、如果医务人员看到，希望引以为戒；二、如果患者遇到，可做维权之参考；三、写作是个思考总结的过程，对我有益，也愿藉此与诸位分享中国的法治进程。当然，我们正处在一个法治建设的进程当中，不一定判决或鉴定都是正确的，欢迎提出意见！

    本博客文章均为我根据判决书及案卷材料编撰，拥有全部著作权，如果需要转载，请事先与我联系，给您带来不便，敬请谅解！

    2005年6月，刚从某高校退休的李老师在一次体检中，发现颈部有肿块，家里人督促其到医院去查个究竟。于是，体检后第二天，李老师就到某大医院就诊，希望查明病情，及早治疗。经过ＣＴ检查，提示为“环后区占位”，之后又进行了病理活检，检验报告为“粘膜组织慢性炎症高度机械性损伤。如疑恶性，请再次送检”，医院据此初步诊断为“颈段食道癌”，并制订了“颈段食管切除＋全喉切除＋胃咽吻合术”的手术方案。对于一下子要切除那么多的器官，李老师觉得很难接受，但医院的答复是术中会做一次快速病理检查，如果是恶性，则只有手术切除器官，没有别的办法。
    手术过程中，手术医生发现李老师整个颈段食道都被肿瘤侵犯。根据快速冰冻病理切片报告显示，属于恶性肿瘤。于是按照原定方案将全喉、颈段食道等一并切除。术后１０天，最终病理检查报告为“恶性淋巴瘤IV期”。
    手术后，李老师就不能讲话了，一辈子以讲话为职业的李老师很不习惯，但想着自己因此远离了肿瘤细胞，李老师也就只好接受了。手术过后２０天，李老师颈部右边缝合处出现红肿、疼痛，经查，发现是肿瘤复发，随后被立即转该院肿瘤科进行化疗。

为何切除多个器官后，肿瘤还会那么快复发？此 时李老师不禁开始对手术产生了怀疑。
    凑巧的是，在转入肿瘤科后不久，杨先生意外的得知，其实淋巴瘤与其它部位肿瘤不同，对淋巴瘤ＩＶ期病人来说，切除器官根本毫无意义，而化疗才是有效的手段。之后，李老师的老伴将信将疑的询问了多位肿瘤科医生，得到的意见竟都是如此。也就是说，李老师的手术完全没有必要施行。

李老师找到手术医生，要求解释，手术医生认为自己没有问题，因为术前他也不知道是淋巴瘤。李老师对此不能接受，认为没有搞清楚就切除了两个器官，特别是全喉切除，严重影响了他的生活质量，而且，切除器官毫无意义。

李老师认为医院术前过于草率，导致他两个器官被误切，给自己造成了极大的伤害，于是决定将该医院告上法院。

【案件审理经过】

李老师作为原告起诉后，医院辩称，医院术前检查充分，淋巴瘤术前是无法确诊的，只有在手术之后通过病理免疫组化检查才能确诊，而且，术前也履行了充分的告知义务，不存在医疗差错，不应承担赔偿责任。

由于医疗案件涉及医疗专业问题，法院委托某区医学会进行医疗事故司法鉴定。该会鉴定结论为：根据患者症状体征和各项检查，术前诊断为“环后区肿瘤”有手术指征，医方术前术中均履行了告知义务。鉴于患者的病变部位隐匿和现有的肿瘤诊断技术水平所限，在病理免疫组化检查结果报告前，无法诊断为恶性淋巴瘤，根据《医疗事故处理条例》第三十三条第二项规定，本例不构成医疗事故。

原告方对该鉴定提出异议，并申请重新鉴定。

   没想到，这一次重新鉴定却让原告方“大开眼界”。
    在医学会鉴定会上，李老师的老伴发现其中一个“专家”很面熟，经过回想，她确定就是其前一次去医学会咨询，接待过她的一位老先生，对此，李老师老伴很高兴，认为这个老先生对自己反映的一些情况比较了解，或许到时候还能帮帮忙呢。
    然而，这一次的重新鉴定结果却还是让李老师大失所望，鉴定结论为：根据患者症状体征，术前诊断为“环后区肿瘤”有手术指征，医方在术前术中均履行了告知义务。鉴于患者快速病理报告为恶性肿瘤，切除肿瘤符合治疗原则。本病例不构成医疗事故。

于是李老师老伴找到了那位面熟的“专家”想了解些缘由。谁知这位老先生却坦言，自己并非专家，对鉴定结果也是一无所知。他只是因为当天正好有位专家缺席才临时被叫去的，且事先被交代“在会场不要说一句话”。
    花了几千元鉴定费，到头来对方却找了个假冒专家来糊弄自己，面对如此明显的违法鉴定程序，原告方当即就鉴定结果向医学会提出了质疑，可是医学会一开始矢口否认，后来又答复说“这是法院委托的鉴定，有事找法院”之后便不再理会原告方了。
    法院得知此情况，觉得事态严重，于是出面进行交涉，虽然最终医学会同意重新鉴定，但是事隔三个月后召开的第三次鉴定会却还是让原告方心灰意冷，因为结论仍然是：不构成医疗事故。
    拿到鉴定报告后，原告方为了反驳鉴定结论，引用了大量的权威书籍及文献来说明被告存在误诊误治的过错。以下为《代理词》内容的部分摘抄：“（由于博客字数限制，故略去）”

经过原告方三年的努力，终于拿到法院的一审判决书，法院认为：医疗行为具有救助性，其目的是通过对疾病的诊治，维护患者的生命健康或精神健康，减少、消除患者的生理或心理痛苦。因而，医疗人员在施行医疗行为时，应具有高度的、谨慎的注意义务。在对恶性淋巴瘤的治疗中，放射和药物治疗占有比较重要的地位，即对于恶性淋巴瘤患者的治疗，虽不绝对排除手术治疗，但通常情况下是首选放、化疗。本案原告所患最终确诊为恶性淋巴瘤，被告在此前对原告采取全喉等切除手术的医疗行为有无过错，本院认为，虽然在病理免疫组化的检查结果报告前，无法诊断恶性淋巴瘤；原告入院时的体检也未触及其它部位的淋巴结，病情有一定的特异性，但被告在对原告行多器官切除手术时，仍未尽到高度谨慎的注意义务。首先，行肿瘤及相关器官切除术，首要的是确诊，确定肿瘤的性质，而客观、全面的检查，是诊断的前提，尽管术前被告对原告进行了核磁共振等常规检查，但在诊断肿瘤的诸多检查方法中，病理组织学检查是确定肿瘤的直接而可靠依据。原告在住院前的活体检查中，病理报告提示：如疑恶性再行活检，而被告在术前却未再次进行必要的活检。其次，从原告术前的时间上看，被告能够进一步的检查。原告自住院到手术，共有10余天的时间，有再次行活检的时间。再者，从原告当时的病情状况看，其入院时已存在进行性吞咽困难等症状，术前的检查有一定的风险，但并非达到不能再行病理检查的严重状况。因此，被告在术前可以针对原告的病情状况进行相关科室的会诊，采取纤维喉镜等相关仪器对原告再次进行病理活检或采取其它方法进行病理检查。虽然再次检查后，也不一定能达到预期结果，但检查了则可能避免器官的切除治疗。被告在无病理报告的情况下，拟进行“全喉切除＋胃代食道吻合术”等，存在不谨慎之处。

术中，原告虽经快速冰冻病理检查，报告为恶性肿瘤，但报告没有对肿瘤进行具体分型，在此情况下，被告为充分向患者告知说明即行全喉等切除，亦具有不谨慎之处。被告在术前告知原告如系恶性肿瘤就需行全喉切除术，但告知过于简单和片面，对于切除患者多器官所引起的功能丧失及生活质量严重下降，缺乏充分的告知说明。手术进行中要求医生行充分、详细的告知说明，可能受到手术时的客观情况限制，但本案在病理报告仅为恶性肿瘤而无具体分型时，被告行全喉切除应作必要的告知说明，以让原告方进行必要的、相应的选择。并且对于甲状腺，无论是否应该被切除，亦均应履行应有的告知义务。

综上，被告对于术前未有非常明确诊断的情况下施行全喉等切除手术，未能尽到高度、谨慎的注意义务，也未充分履行告知义务，具有一定的过错，对患者目前的后果应承担一定的赔偿责任。对医学会等鉴定中有关医疗机构已履行告知义务及医疗行为无过错的意见，不予采纳。

原告所患淋巴瘤的病情具有一定的特异性，客观上造成诊断有一定难度。原告目前的后果，与被告的过错行为相关，同时也应考虑到其疾病本身特殊性的因素，但被告的过错行为对损害后果的形成具有主要作用。综合原告病情的特殊性、被告医疗行为的过错程度等因素确定被告对其过错承担70％的赔偿责任。

【解析】

一、恶性淋巴瘤晚期是全身性的疾病，一般不首选手术；

　 淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病（简称HD）和非霍奇金淋巴瘤（简称NHL）两大类，组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生，临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。由于病变部位和范围不尽相同，临床表现很不一致，原发部位可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织，例如便扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾、骨骼或皮肤等。结淋巴组织原发部变多见于NHL。疾病传播散方式有从原发部位向临近淋巴结依次转移如HD，也有越过邻近而向远处淋巴结转移者，常见于NHL，NHL还可以多中心起源，所以临床一旦确诊，常已播散全身。

由于放射疗法的合理应用和联合化疗的积极推广，淋巴瘤的疗效有较快提高，尤其HD，大多早期病例都能长期无并存活。NHL的疗效虽较HD差，但长期缓解或无并存活者也逐渐增多。组织学类型和临床分期对治疗方法和预后都有密切关系。对60岁以下患者，能耐受大剂量化疗者可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗，结合异基因或自身骨髓移植，以期取得较长期缓解和无病存活期。目前国内外研究自身骨髓移植对弥漫性、进展性淋巴瘤取得令人鼓舞的结果，其中40％~50％以上获得肿瘤负荷缩小，18％~25％复发病例被治愈。自身骨髓移植尚存在自身骨髓体外净化问题有待解决。手术治疗仅限于活组织检查；合并脾机能亢进者则有切脾指征，以提高血象，为以后化疗创造有利条件。

本案中，患者系恶性淋巴瘤，无需手术，这点被告也表示认可，但提出术前无法确诊，所以，要说明医疗行为存在过错，仅仅说明患者无需手术还不够，还要说明医院在切除器官前应当确诊，否则就是盲目手术，在的确无法确诊的情况下，应当征患者或家属的意见，由患者或家属做出选择并承担风险。

    二、医疗事故技术鉴定结论是证据之一，是否采纳由法院裁决。

鉴定结论是《中华人民共和国民事诉讼法》规定的七大证据之一，对于医疗事故技术鉴定程序，《医疗事故处理条例》以及《医疗事故技术鉴定暂行办法》均有详细的规定。另外，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定：审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：　（一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据及使用的科学技术手段；（四）对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章。

 对于鉴定程序违法或结论明显依据不足的情况，人民法院认为不能作为证据采用的，可以不予采纳。本案中，法院对于不采纳医学会的鉴定结论，有详尽的描述，在此不再赘述。需要注意的是，原被告当事人或律师如果认为鉴定结论不应当被采纳，应当进行充分的论述，以利于法院做出裁决。