这是我在UCSF儿童体重控制门诊所见所闻的情况。

每月的第一个周五上午接收新患儿，每周三上午接收随诊的患儿。这是接诊新病人的情况。

医生团队：1名主治医生（Robert H Lustig，美国著名的儿科内分泌专家，创立了独特的、有别于美国其他医院常规诊疗肥胖患儿的诊治方法），2名营养师，2名心理医生，2名运动教育者，3名助理医生，4名志愿者, 3名实习医生。

就诊患儿情况：由患儿的私人儿科医生转诊，年龄在18岁以下，高BMI，家长希望孩子接受干预，预约（候诊人数较多，预约等候时间通常在3-6个月，有时甚至长达10个月）。

每次接诊的新患儿大约为15-20人。有些患儿在等待过程中，体重下降，便取消就诊；有些患儿家长不认为孩子胖是个问题，或者家长工作忙，没有时间带孩子来，可能会出现预约后，不来就诊的情况。

当天来就诊的患儿共18名，年龄从4岁到17岁，男女各半，年龄较大的孩子相对肥胖程度较高，有3名超重的女孩，男孩的肥胖程度较高，有几个男孩的肥胖程度我从未见过，巨胖。就诊的孩子中，80%的家长也属于肥胖状态。据我观察，巨胖的孩子家长基本都胖，不胖的几个家长，孩子基本属于超重状态。

就诊程序：血生化检查→营养教育→早餐示范→运动教育→饮食及运动情况调查→订约→在诊室等候→医生接诊→一般检查→商讨治疗方案→预约下一次就诊时间。所有患儿在8点半之前均已经进行身高、体重测量，并已经抽血检查，化验结果在1小时后返回到医生手中。患儿在抽血化验后分为2组，一组从营养教育开始进行，另一组从医生接诊开始进行。每个患儿的情况都在一览表中显示，每做完一项，在相应的栏目中做上标记。整个团队所有的人员分工明确，每一项工作有条不紊地进行。

营养教育：由营养师和2名助手进行，桌上准备了早餐的各类食品，包括各种水果、低脂奶、奶酪、全麦面包、花生酱、果酱、酸奶。孩子们坐在桌子旁，家长坐在周围。首先给家长发宣传资料，介绍早餐应该吃的品种，不同食物的进食频次，可以多选的食物，应该少吃的食物。特别强调了膳食纤维的重要作用，这也是Robert H Lustig的独到见解，认为膳食纤维可以很好地帮助脂肪分解。营养师问孩子和家长，哪些食物含膳食纤维较多，哪些食物含糖较多，孩子是否跟着家长去超市，如何了解食品标识。教会孩子和家长识别全麦的标识。讲解健康的脂肪（橄榄油）和非健康的脂肪（黄油）的区别，从物理性状到分子结构。在讲解过程中，请孩子们自己选择早餐的食物，放到自己的盘子里，然后和家长一起讨论，所选择的食物，哪些是高膳食纤维的，哪些是含糖较高的，是否符合健康早餐的标准等等。

喝含糖饮料是美国儿童的普遍现象。营养教育中，把所有的饮品放在桌子上，请家长每人选一种，然后请孩子们和家长一起讨论，哪种含糖最多，并据此交换各人手中的饮料瓶。瓶子里面是该饮料所含的糖分相当的白糖的量。营养师逐一讲解，每一种含糖饮料所含的糖，相当于几勺白糖。整个营养教育和早餐，一共持续30-40分钟。根据家长情况分为英语讲解和西班牙语讲解。

营养教育之后，接着去隔壁室内运动馆进行运动教育。由两名助手拿着可以翻页的宣传单张，教师逐一讲解。首先询问每个孩子，哪些属于日程的运动，平时做哪些运动，持续多长时间。讲解哪些属于静坐，询问每个孩子每天面对屏幕的时间，讲解在家中看电视可能会增加零食的摄入，因此要尽量减少静坐和看电视的时间，每天不要超过2小时。运动时间，每天最好1小时。运动教育持续20-30分钟。

接下来的步骤，是由医生、教师、实习医生、志愿者采用统一的问卷表，简单询问每个患儿平时的饮食和运动情况，包括是否和甜饮料及量、是否常吃全麦主食、是否常吃薯片等油炸食品、每天吃水果的量、每天做何种运动及运动时间等。询问孩子，是否愿意遵守未来的生活中，每周喝甜饮料少于2次、每天吃全麦主食一次以上、每天吃水果200克以上、每天运动1小时，如果可以，请孩子或者家长在该契约上签字。

之后，患儿和家长被带到候诊室，每个家庭在一个候诊室等候。每个科室有6-8个候诊室，每个候诊室设施基本一致，约5-6平方米，有3把椅子，供患者和家属坐，有水池、电脑、供大夫或者助手坐的圆凳，检查床，床边有基本的诊疗设备，如眼底镜、手电筒、叩诊锤、听诊器、血压计等，Lustig医生自带诊察包，使用自己的简单的诊疗设备。患者被带到候诊室后，助理医生会把患者到达候诊室的时间，写在就诊患者的一览表上，医生可以根据先后顺序去看病人。在看病人之前，该患者所有的检查结果和记录都已齐备，大夫会先阅读了解患者的一般情况。有个家长因为等候时间较长，且另有一个女儿因为急病在UCSF儿童医院急诊就诊时，遭遇过不愉快，可能有成见，又被告知现在就诊的儿子血糖和胰岛素水平都不正常，心里不痛快，向助理医师发火。大家对于这种情况都比较紧张，我看主治医师运了运气，似乎是做好准备再去见病人。

医师看每个病人的时间大约是10-30分钟，首先询问肥胖病史，家族史，是很轻松的、随意交谈的方式，有助手在电脑上记录。对于高胰岛素血症的患儿，采取饮食调整、运动、控制体重的方法，根据效果，决定是否需要使用药物。很多重度肥胖的孩子，都有黑色棘皮症，以及家族糖尿病史。有一个高胰岛素血症的孩子，已经可以看到眼底血管改变，这个孩子需要用药物控制。主治医生当时不记得药物的剂量，临时请助手上网查阅，并翻阅随身携带的药物手册后，方给患儿开处方。家长对医生这种负责任的态度连连称谢。肠道有一种容易导致肥胖的细菌，过度摄入糖，会促使这种细菌的生长，促进肥胖。医生用这一研究结果告知孩子和家长，一定要少喝含糖饮料。

有一个BMI在90百分位数（使用美国CDC标准，达到85百分位数为超重，达到95百分位数为肥胖）的女孩，医生表扬家长早期干预的意识和做法，嘱咐按照营养教育和运动教育的方法执行，3个月后复诊。可能是欣赏家长这种早期干预的做法，且这位孩子父母的问题也比较多，Lustig医生在这个诊室待了30多分钟，详细讲解了膳食纤维的作用和功效。很多超重和肥胖的人会出现高胰岛素血症，胰岛素的两大作用是，促进糖转化为脂肪和增进食欲。高纤维素膳食可以降低血中胰岛素水平，通过饮食调整和运动，可以到达改变胰岛素水平的作用，如果效果不佳，再考虑使用药物。从医生和家长的交谈中了解到，该女孩4岁时，家长觉得孩子比较胖，可是孩子的儿科医生认为没有问题，之后孩子一直处于超重状态。Lustig医生对美国儿童户外活动的时间和强化食品比较有信心，认为无需常规补充维生素，包括维生素D。医生最后询问患儿，愿意做哪些生活方式的调整，如饮食、运动、看电视等，体重控制后，女孩子穿衣服会更加美观，以此来激励孩子。

Lustig医生认为，体重只是一个mark，体重高并不一定就会有损于健康，重要的是，高体重的背后，是否有不良的饮食行为和生活方式，以及病理性的改变，如高血脂、高血压、高血糖、高胰岛素血症等。我非常认同这一观点，并且是在儿童肥胖的早期干预中一直倡导的。

每个月接收新病人的程序和内容完全一致，所有参与的医生技能和操作也非常熟练，营养师的参与式培训生动活泼，运动教师的讲解深入浅出，主治医师诊疗技术娴熟，尤其是看眼底病变。如果患儿有特殊情况，医生会和病人预约下次就诊时间，一般情况下，肥胖患儿首诊3个月后再复诊。在此期间，根据首诊培训和医生嘱咐的内容，进行饮食、运动、看电视，以及其它生活方式的调整。

在美国，肥胖不属于常规医疗保险覆盖的范围，需要购买了较高额度的医疗保险，才能报销诊疗费用，否则需要每次支付大约200多美元的费用。对于仅仅购买了基本医疗保险的低收入家庭来说，肥胖的治疗是难以实现的。美国的饮食环境也十分不利于肥胖的控制，容易导致肥胖的含糖饮料、坚果、快餐、甜点、油炸食品等，相对比较便宜，有机食品，如蔬菜、水果、奶制品等，价格相对较高。低收入家庭的家长，通常需要工作，无暇为孩子准备健康的饮食，没有时间带孩子进行户外运动。孩子吃快餐、喝甜饮料、长时间看电视、吃薯片，是很多低收入家庭孩子的日常家庭生活。美国的幼儿园和小学，放学时间很早，一般在下午2点左右；假日较多较长，暑假通常有3个月时间。对于家长没有时间专门在家照顾孩子的家庭，孩子只能与电视、甜饮料及快餐食品为伍，发生肥胖是必然的。

肥胖的诊疗过程相对比较复杂，需要付出大量人工，但由于保险制度的限制，收费相对较低，经济效益很差。很多小医院的肥胖门诊难以支撑，纷纷关闭。目前旧金山看儿童肥胖的地方，只有UCSF儿童医院、斯坦福大学儿童医院和旧金山医院。