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浅论医疗改革的盲点和难点

文/串河平夫

    看病难、看病贵是目前让中国人最烦心的事之一，从每位普通百姓到政府各级管理部门，社会各阶层都对此事十分关心。

    医疗改革势在必行，不改革必将对中国的经济发展和社会稳定造成严重的负面影响，这都是众所一致的看法。问题是，医疗改革应该从哪入手？制定什么样的改革措施才能兼顾国家、医院和个人等各方的切身利益？这确实是一项极富挑战性的工作，这些年来政府部门没有少在这方面下力气，做实事。但问题依然严重存在着，社会民众一提到就医看病，仍是骂声一片。这迫切需要我们的政府部门高度重视！怎样重视？首先就要对医疗改革的目的进行深入细致的研究，如果目的不清，那么一切措施的制定就会走入盲区，实践也就将得不偿失。

   一、医疗改革的盲区问题

    当下医疗改革的目的主要是降低医疗费用，提高医疗服务质量，对此众人似乎没有争议。这些年来政府狠抓各医疗机构的药价过高和检验项目过多的问题，效果如何呢？药价降低后虽然让经济困难的人群在看病时得到了更多实惠，但也使得医生在用药时多了一顶紧箍咒，不能很有效地因人因病实施治疗。一味地限制检验项目不仅不能从根本上解决看病难、看病贵的问题，还不符合医学工作的实际需要，特别是在对待一些疑难杂症和突发疾病时，医生的自主权受到限制。从目前改革的实际效果来看，医患关系并没有丝毫缓和，医疗纠纷仍然四面起伏，医疗风气人人摇头。“医生怕从医，病人怕看医”几乎成了社会的流行病。问题究竟出在哪呢？

    1、改革必须是以建立完善的医疗管理体系为目的

    打败仗就怪自己的士兵不够勇敢或者对手过于强大，这是让人耻笑的。同样，解决看病难、看病贵的问题也不能只顾骂医生缺德和病人刁蛮。毕竟，广大医务工作者是在国家的政策方针规定的范围内从事医疗工作的。如果我们的政策一开始就制定的有问题，目的和方向存在错误，那么改革的实际效果必然会出乱子。这就如同一位战场指挥员一开始就对敌情判断失误，他制定的作战方案必然不会正确，结果可想而知，是不会取得战斗的胜利的。如果我们在医疗改革过程中不能把建立完善的医疗管理体系做为目的，那么，即使在短期内能将药价杀下去，医患纠纷被暂时缓解，从长远来看，问题还会不断反复。

    2、医疗管理体系中存在的弊端

    根据我的分析，目前我国医疗管理体系中主要存在的问题有：（1）人浮于事，缺乏工作主动性；（2）缺乏有效的、连贯性的法规政策；（3）缺乏科学的管理效果评价体系；（4）奖惩制度死板，不能有效发挥基层医疗机构和人员服务热情；（5）管理工作走形式，贪图一劳永逸的工作态度。

   二、医疗改革的难点

    医疗改革中最困难的地方其实就是对政府中负责医疗管理的部门的改革。这些部门一般都把持大政方针、法律法规的制定，在采取任何改革措施时，他们首先要确保的往往是自身的利益，一不能危及个人的位子，二不能伤及自身的经济利益。不夸张地说，在这一领域，也存在着中国足协里存在的同样弊端（如，裁判和球员一人兼）。

    三、医疗改革的着力点

    1、解决人浮于事，缺乏工作主动性的问题

    过去我们的政府机构是大而臃肿，办事效率低，现在机构精简了，效率似乎应该提高了。但实际情况是，人少了，事多了就管不过来了，样样蜻蜓点水一般地过问一下，对基层医疗机构中存在的问题往往是事先做指示，回去发文件，事后看总结这样一套工作流程。因为穷于应付，用时下公务员中流行的一句话来形容现在的工作状况，就是“哪里着火奔哪里，个个都成消防员”。这样看上去人人都很忙很累，其实都浮于事物的表面，很难把工作做深入，做细致，做持久。

    2、必须建立有效的连贯性的法规政策

    一提到改革，人们往往就想到“变”字，新官上任三把火，新位子的椅子还没有坐下，第一件事就想着必须把前任的政策改一下，小步不行，还要大刀阔斧。法规政策的不连贯性造成下面执行困难或者根本无从执行。因此就有了“今朝刮风明下雨，太阳出来忙晒被”，或者“一任方丈拜一本经，方丈死了不念经”的种种怪现象。政策的制定必须有统一性和连贯性，万不能由主管领导自己决定，就如同法律不能由法官来制定一个道理，医疗管理政策必须由专门机构来研究制定，并保证其普遍受惠性。

    3、必须建立科学的管理效果评价体系

    现在对各医疗机构的评价还没有一个合符其实际服务质量的科学评价体系，有很多三甲医院，就是凭其人员和设备上的优势而获得较高等级，他们自持比其他医院高一等，就恣意抬高药价和服务费，乱设服务项目，从中谋取黑心钱财。这种“一招鲜吃遍天”、“一朝戴红花，终身是模范”的现象必须彻底根除。在评价一所医院的服务水平时，必须把“服务”二字放在第一位，加上技术能力，这样才是你应该实际获得的几级几等。要达到医院的等级与其服务质量的公平、合理的对等，还应该在评价体系中引入“社会评价”成份，要让百姓有一定的决定权，不能仅凭医疗管理系统内部自个说了算。否则，对那些处于更基层的、服务态度好的小医院，尤其是县、乡级医院，是不公平的。

    4、奖惩制度不能过于死板，要有效地发挥基层医疗机构和人员的服务热情

    现在医院多实行绩与效挂钩的奖惩办法，所谓绩效，就是经济效益。现在医院之间相互评比，除了讲几等几级外，还强调就诊人数、床位等，迫使医院争着盲目扩大，而扩大的结果能否促进服务质量就难说了。另外，同是医务人员，同在一家医院上班，因为科室不同，医疗和护理工作性质的不同，就会有奖金上的很大差异。“金眼科，银外科，累死累活妇产科”、“医生一句话，护士累趴趴。月底一算账，医生笑哈哈”的现象必须要彻底改变。我不是说要大家不分技术含量、水平、风险等级、劳动强度等因素，一律拿一样的钱，那又回到吃大锅饭的时代。最起码，医生不能因为给病人装了一颗金牙，就要比装普通的牙多拿奖金吧。这样会助长医生乱开处方、乱开化验单的现象蔓延。

    5、管理工作走形式，贪图一劳永逸的工作态度

    现在的管理形式奉行“简便、快捷、高效、实用”，这是对的。问题在于落实到下面后，“简便、快捷”就成了“开短会、登网页、收邮件”之类管理流程；“高效、实用”成了“突发事件跑现场，一般事务下面忙，工作落实看总结，成绩如何看效益”、“特事特办，急事急办，大事大办，小事小办，没事刮蛋”，诸如此类的现象广泛存在。追求荣誉，大搞形象工程、面子工程，“一任领导负一任责任，管他后任吃风喝醋睡不着”。一些管理干部在管理态度上贪图一劳永逸，想通过“年初开会，年中督促，年底总结”三部曲来完事。

    总之，医疗改革的重中之重应该着眼于规划符合中国实情的、长远的全民保健目标，制定完善的法律、法规和政策，当前改革工作的着力点应该放在建立完善的各级医疗管理体系，所谓“上梁正，下梁不歪”；“责任清，目标明，岂容乱子出”。我们坚信，只要我们的政府始终把全心全意为人民服务这一宗旨放在心里，把改革的最终目标定为让全民普惠这点上来，医疗改革就会取得巨大成就。

    以上仅为一孔之见，仓促之文，错误难免，如有不妥，恳请众位斧正！