腹部闭合性损伤(blunt abdominal trauma， BAT)的急救处理从空间上包括院前急救， 院内急救两个阶段；从内容上包括基本创伤生命支持( basic trauma life support， BTLS)， 高级创伤生命支持(advanced trauma life support， ATLS)及确定性处理(definitive care， DC)三个过程。 BTLS应该在院前完成，DC只能在院内完成，ATLS可能始于院前，并持续至院内。BTLS，ATLS是所有创伤急救的共同要求，但其内函可能因创伤部位，性质，程度不同而有所侧重。

一、BTLS

BTLS通常由目击者(同伴，行人，警察)实施，目的在于抢救生命，预防损伤。基本措施如下: 1、清理呼吸道，以手指搜括口咽，取出异物。

2、现场心、肺复苏：口对口或口对鼻人工呼吸，胸外心脏按压。

3、止血：简单有效的方法为直接压迫，束带捆扎不宜常规应用。

4、保护脊髓：未经影像学诊断除外颈髓损伤以前，任何伤员均应给予护颈。

5、维护事故现场。

6、固定骨折之长骨。

7、迅速运送伤员。

二、ATLS

本阶段的主要目的是迅速恢复生理功能，美国外科学院推荐使用ABCDE方案作为ATLS的标准程序。

A、airway 保持呼吸道通畅

保持呼吸道通畅是创伤急救处理的第一步，也是最为关键的一步。判断伤员呼吸道是否通畅最为简便的方法是呼叫伤员的名字，如果回答发音清晰，提示伤员呼吸道通畅。机械性清除呼吸道异物及托颏或推下颌动作是保持呼吸道通畅的简便方法。如果该法不能保持呼吸道通畅，或合并头、颈、颌面伤，严重休克，必须选择确定性的呼吸道管理办法即气管内插管，但要注意保护颈髓。

B、breathing 呼吸管理

气管内插管后，如果呼吸无力，胸壁不稳定，此时需要机械辅助呼吸。影响有效呼吸的常见原因有三点：气管插管位置不当、气胸、血胸。胸部体格检查，前后位X线片有助于发现问题。紧急情况下，可进行胸腔穿刺，可以达到诊断，治疗双重目的。

C、circulation 维持有效循环。

在控制出血的同时，应尽快建立静脉通道，维持有效循环。静脉通道不宜建立在创伤肢体的远端。BAT伤员常应避免采用下肢静脉输液。静脉通路常常至少需要2路。并用较大孔径针头(14G以上)。锁骨下静脉不建议为输液通路，而推荐作为治疗监测途径。补液方法通常以1000ml(成人)，20ml/kgwt(儿童)平衡盐液冲击治疗。进而观察皮肤灌流，尿量，中心静脉压。必要时加大输液量，补充血液制品。鉴于腹部闭合性损伤中，实质性脏器损伤占多数(有大宗病例统计占68%)，腹腔内出血是主要问题，因而，液体复苏尤为重要。

D、disability or neurological status 伤残或中枢神经系统功能鉴定

不能明确除外中枢神经系统损伤的所有伤员，均应观察其意识水平，瞳孔反射，肢体运动情况，以了解中枢神经系统有无损伤及其程度。格拉斯哥昏迷计分法(glasgow coma scale，GCS)是判断损伤程度，观察伤情变化，预测预后的有效手段。

E、exposure 显露

经过上述处理后，伤员的主要生命功能得以稳定。此时，应进行全面，细致，系统的检查，包括病史收集，体格检查，实验室检查，影像学检查，以获取确定性诊断资料。体格检查时，应该去除所有衣物，从头到脚进行细致的检查，但同时要注意保温。

三、DC

通过针对性的处理，确立BAT的初步诊断，明确是否需要剖腹探查，并为此作好准备。腹部具体脏器伤的诊断则在其次。

1、一般护理

留置胃管，尿管，观察引流物性质，记录引流量，并进行分析，既可帮助诊断，又有利于治疗。一旦决定剖腹探查，应该尽快使用广谱抗生素，要求覆盖厌氧菌和需氧菌，手术后抗生素使用时间取决于手术发现，预防性用药手术后24小时内停止，腹腔严重污染，腹膜炎的治疗性用药需持续至手术后5-7天，甚至更久。不能明确除外空腔脏器穿孔损伤的所有伤员，均应该注射破伤风抗毒血清或类毒素。

2、病史采集

病史要求尽可能充分(ample)，包括

A：allergies 过敏史

M：medication 既往用药情况

P：previous illness 既往病史

L：last meal 创伤前最后一餐

E：Event surrounding injury 重点询问致伤经过及急救过程。

3、体格检查

体格检查要求全面，细致，快速，重点检查腹部，包括下胸部及会阴部。腹部检查操作要求遵循：刺激从轻到重，并尽可能减少刺激的原则。美国外科学院推荐如下顺序；

(1)视诊：观察有无淤斑，擦伤伤痕及腹外形，腹部膨隆可能为内出血所致，而创伤性膈疝可表现为舟状腹。

(2)听诊：腹腔内出血及穿孔可引起麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱，甚至消失。

(3)叩诊：了解肝浊音界，移动性浊音及叩击痛。

(4)触诊：可获得主观、客观两种资料，前者包括疼痛及定位，疼痛最严重的部位是创伤部位；后者包括腹肌紧张，它是腹膜炎的可靠指征。

(5)直肠指诊：腹部空腔脏器穿孔指套可能染血，骨盆骨折可能触及骨折碎片，后尿道损伤前列腺位置可能上移，肛门括约肌松弛可能提示神经系统损伤。

4、实验室检查

包括血、尿、粪常规，粪便潜血试验，血型，肝、肾功能，生化，电解质。单纯BAT早期实验室检查多数不会有异常发现，但可以提供基础参考值，供比较用。

5、诊断性腹腔穿刺术（diagnostic abdominal paracentesis， DAP）及腹腔诊断性灌洗术（diagnostic  peritoneal lavage， DPL）

DAP简便易行，目前在我国应用极为广泛。从脐与左右髂前上棘连线中、外1/3交界点进针，抽出不凝血或胃肠内容物为阳性，但有较高的假阳性。

DPL准确可靠，在美国列为常规，完全取代DAP，广泛实用于各种BAT伤员，特别是腹腔穿刺结果与临床表现不一致，生命体征不稳定而无法接收其它检查者。从脐部切开插入腹腔透析管，尖端指向盆腔，抽出胃肠液或10ml以上血性液体，即为剖腹指征；若无液体抽出，则向腹腔注入1000ml生理盐水，收集流出液，取50ml送检，下列情况之一即为阳性：1)红细胞10000/ml, 2)白细胞500/ml ， 3) 血球压积1%，4)胆汁，5)胃肠内容物，6)肉眼血性液。

6、B型超声检查

B型超声检查可以观察腹腔游离液体，诊断实质性脏器血肿，特别适用于BAT妊妇。其操作简便，易于搬运，结果直观，适用范围广，近年来得到广泛应用。但它对实质性脏器裂伤，空腔脏器急性穿孔效果较差。

7、X线检查

生命体征稳定的伤员应常规拍摄胸，腹X线平片，膈下游离气体及肠腔外气体提示空腔脏器穿孔，腰大肌影消失提示腹膜后损伤。伤情需要时可行消化道，尿道，血管造影检查。 CT检查耗时长，费用高，对比研究发现其在BAT诊断中的综合价值并不比DPL及B型超声优越。仅宜在上述检查诊断不清，且伤员重要生命功能稳定的情况下选择应用。

8、剖腹探查术

下列情况之一即可行剖腹探查术：1)腹部创伤史并低血压， 2)腹膜炎， 3)复苏过程中血压下降， 4) 膈下游离气体及肠腔外气体，5)血淀粉酶进行性升高，6)DPL、超声、CT检查显示腹腔脏器损伤。