心力衰竭是一种复杂的临床综合征，由于心室充盈或射血障碍，或两者兼而有之，导致呼吸困难或劳力受限。根据左室射血分数(LVEF)将心力衰竭大致分为3类：左心室射血分数保留的心力衰竭(LVEF>50%)、射血分数中间值的心力衰竭(LVEF 41%~49%)和左心室射血分数降低的心力衰竭(LVEF<40%)。随着药物和器械治疗的进步，HFrEF患者的最佳管理不断得到完善，下面介绍射血分数降低的心衰治疗概况。

（1）地高辛：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85 mmHg）或:心排血量（CO）降低伴有循环淤血的患者，以缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。治疗期间注意药物不良反应，包括新出现的心律失常、恶心、呕吐、视力模糊或黄视、腹痛、精神抑郁或错乱。洋地黄中毒的表现有室性早搏，房室传导阻滞，窦性停搏，心室颤动等。对于梗阻性肥厚型心肌病的患者，地高辛是禁用的。

（2）ACEI/ARB拮抗剂：研究表明，肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗（ACEI）或ARB可降低射血分数降低的心衰的发病率和死亡率，全因死亡率可降低20%~30%。对于低血压(收缩压<80 mmHg)、慢性肾脏疾病(肌酐>3.0 mg/dL)或高钾血症(钾>5.5mEq/L)的患者建议慎用。ACEI多达20%的患者由于缓激肽在肺部积聚而出现干咳，不到1%的血管性水肿风险。

（3）ARNI：是一种血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）药物，代表药物是沙库巴曲/缬沙坦，用于治疗射血分数降低的慢性心力衰竭。研究表明，ARNI能降低慢性心力衰竭患者的心血管死亡率，并减少了心力衰竭的住院时间。用药期间注意低血压反应。

（4）β-受体阻滞剂：在房颤伴射血分数降低的心衰患者中，β受体阻滞剂可降低30%的全因死亡率和34%的心血管死亡率。起始治疗后，应观察患者的体液潴留、心衰恶化、心动过缓或心脏传导阻滞剂、低血压等情况。首选琥珀酸美托洛尔、比索洛尔，哮喘患者禁用。

（5）MRA：即盐皮质激素受体拮抗剂，临床试验显示，盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯和依普利酮有助于阻断RAAS系统，可使死亡率降低15%~30%，并将心衰住院率降低15%~40%。可与ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂联合使用。

（6）伊伐布雷定：伊伐布雷定可选择性阻断lf通道，抑制窦房结的起搏活动，从而减慢窦性心律，且不影响血压、心肌收缩力或心内传导等。本品适用于窦性心律且心率≥75次/分钟、伴有心脏收缩功能障碍的NYHAII-IV级慢性心力衰竭患者，与标准治疗β-受体阻碍滞剂联合用药，或者用于禁忌或不能耐受β-受体阻碍滞剂治疗时。伊伐布雷定可能会导致一过性视力模糊，如果有心动过缓、重度心脏传导阻滞或严重的肝功能障碍，则禁止使用伊伐布雷定。

（7）肼屈嗉/硝酸异山梨酯：肼屈嗉和硝酸异山梨酯联合用药可通过增强一氧化氮信号传导致血管舒张，改善射血分数降低的心衰患者的预后。

（8）利尿剂：大多数慢性射血分数降低的心衰患者需要应用利尿剂来控制液体潴留。袢利尿剂(如味呋塞米、布美他尼、托拉塞米)可作为首选，有利尿剂抵抗的患者中可加用噻嗪样利尿剂。利尿剂主要的不良反应为容量消耗或电解质紊乱，利尿过多可导致低血压和急性肾损伤。因此，接受此方案时需每天记录患者的体重，若体重增加或减少超出特定范围，则可进行剂量调整。

（9）SGLT2抑制剂：这类药有达格列净和恩格列净，已经用于治疗射血分数降低的心衰和射血分数保留的心衰。SGLT2抑制剂改善射血分数降低的心衰的预后的机制包括对心肌代谢、纤维化、炎症、血管功能和离子转运的有益作用。与β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗ACEI或ARB、螺内酯一起组成近代抗心衰四联药，也称四朵金花。

（10）维利西呱：维利西胍（Vericiguat）是一种口服可溶性鸟昔酸环化酶刺激剂，可增加第二信使环鸟昔一磷酸(cGMP)的活性，cGMP参与心血管调节、肾脏和代谢的保护作用研究结果显示，该药降低了心血管死亡或首次心力衰竭住院的复合主要终点。

（1）心脏再同步化治疗：又称双心室起搏，是在传统起搏基础上增加左心室起搏，通过双心室起搏的方式，治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。心脏再同步化治疗的指征是优化了药物治疗，但对于仍有症状的窦性心律患者，QRS波间隔＞150毫秒，QRS波完全左束分支图形，左心血分数≤35%的患者，建议使用CRT。在优化药物治疗的情况下，仍有症状的窦性心律患者，QRS波间隔≥150ms，QRS波不完全左束分支图形，患者左心审查率≤35%使用CRT改善患者症状。在优化药物治疗的情况下，QRS波完全左束分支图形，左审查率≤35%，推荐CRT为b类。

（2）植入式心脏除颤器：心脏性猝死是射血分数降低的心衰患者主要死亡原因，他们可能有资格使用植入式心脏除颤器(ICD)来降低这一风险。

（3）经导管二尖瓣成形术：对于射血分数降低的心衰合并严重继发性二尖瓣反流(MR)的患者，可考虑经导管二尖瓣成形术(TMVR)。

If 离子流( funny current, If, 奇特离子流) 是 80 年代初 DiFrancesco 研究小牛心脏浦肯野纤维起搏原理时发现并命名的。由于已知的电压依赖性离子通道都在心肌细胞膜电位除极时激活开放, 唯独 If 通道在膜过度极化时激活开放, 因此得名。