慢阻肺患者端坐呼吸或合并左心衰

随着冬天气温变冷，慢性阻塞性肺病（COPD，下简称慢阻肺)的发病率不断上升，老慢支的病人，平时就呼吸困难，一旦发生感染时越发病情加重，甚至有的病人晚上端坐床上喘息不止，吸氧也无济于事。其中亦有少数病人由于反复感染、缺氧、高碳酸血症、酸碱失衡、相对血容量增加和血液粘稠等因素持续加重，可同时导致左心室改变，甚至左心衰竭。近来，作者遇到慢阻肺合并左心衰竭患者，获得较好的疗效。

病例简介

汪××、男、63岁。住院号：11810。反复咳喘30余年再发加重1月余，于 2012年11月16日以 “慢阻肺”收住院。患者30余年来经常受凉后发生咳嗽、咳白痰，继后发生喘气，使用抗生素和平喘好转，严重时经常住院治疗。近1月来，受凉后又发生咳嗽、咳痰、喘气加重，在家吸氧也不能缓解，半卧位，不发热。

既往有 “慢阻肺”病史。

体检： T36.5℃、P108次/分、R26/分、BP130/80mmHg。神志清楚，精神差。半卧位、嘴唇青紫、呼吸急促。心率108次/分、律齐、无杂音。双肺可闻哮鸣音、肺底可闻湿性罗音。下肢无水肿。

辅助检查：心电图示不完全性右束支传导阻滞，右心室肥厚。WBC 10.2×10⁹/L，N 0. 66。肝肾功能和血电解质正常。

诊断:喘息性支气管炎、肺气肿、肺心病。

治疗经过：给予吸氧、美洛西林舒巴坦和左氧氟沙星抗炎、静脉注射氨茶碱等对症和支持治疗4天肺部哮鸣音明显好转，但是仍晚上半卧位，不能入睡、胸闷、咳嗽、喘气不止、双肺湿性罗音不不能消失。考虑肺心病合并左心衰竭，11月20日上午，在原来治疗的基础上经脉注射酚妥拉明10mg、速尿和氨茶碱治疗，同时口服螺内酯、氢氯噻嗪和地高辛治疗，3天后患者病情好转出院。

11月21日，汪爹爹追拍的胸片，心影向左下扩大，左心有病变，不会没确诊？

讨论

慢阻肺右心衰竭的症状、体征较典型，不易漏诊。而左心衰竭的症状和体征在急性加重期常被掩盖，不易辨别，特别在左心衰竭独立存在时，临床医生正确识别、合理治疗是至关重要的。

识别

    1.首先明确慢阻肺病人是否伴有高血压病、冠心病、糖尿病等导致左心改变的疾病，提高警惕；

    2.临床有劳累性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至有白色或粉红色泡沫痰的症状，双肺的湿罗音随体位的改变而加重或减轻者，要高度怀疑左心衰竭；

    3.慢阻肺急性加重期经积极抗感染、改变通气等综合治疗后，仍有夜间平卧时频繁干咳或发作性呼吸困难，坐起后少有缓解者，可按左心衰竭试验性治疗；

    4.通过各种相关辅助检查获取左心衰竭的有关证据，结合临床综合判断。

    治疗

对于慢阻肺病人左心衰竭的治疗应遵循如下原则:（1）按慢阻肺治疗的同时，积极治疗合并的高血压、冠心病、糖尿病等疾病，避免使用B-受体阻滞剂等加重喘憋的药物。（2）加强急性加重期的抗感染治疗。可参考细菌培养及药敏试验，合理选用抗生素，或对革兰阳性菌、革兰阴性菌兼顾选用敏感抗生素。（3）应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)，对轻、中、重度心力衰竭均有效，可作为治疗心力衰竭的一线药物。对ACEI不能耐受或疗效不满意时可改用血管紧张素受体拮抗剂（ARB)。（4）短期小量应用利尿剂，注意防止和纠正电解质紊乱。（5）使用半量正性肌力药物，以速效制剂为宜。（6）积极进行氧疗，通畅呼吸道，酌情抗凝治疗，输液不可过多过快。