家庭病床协议书

    为了解决病人的疾苦，提供及时、便捷、廉价和连续性上门服务，经病人及其家属的申请，特为病人建立家庭病床，提供家庭治疗服务，双方达成协议如下：

    1、病人姓名        性别      年龄       住址           

诊断                  提供服务内容                    

    2、医务人员向病人及其家属交待患者的病情、家庭治疗方案和家庭病床注意事项。

    3、医务人员严格遵守有关医疗法律与法规和技术操作规程。

    4、按家庭病床建床标准建立家庭病床。

    5、医务人员提供适宜的医疗护理技术为病人治疗疾病。

    6、按武汉市医疗卫生局物价局制定的家庭病床收费标准收取建床费、出诊费和治疗费等费用。

    7、对病人进行家庭静脉输液时，应签订协议书。

    8、家庭病床病人如经治疗病情不缓解和病情加重时，应转上级医院治疗。

    9、其他：

     此协议一式两份，签字后生效。

              建床医生签字：                         病人及其家属签字：

              时间：   年   月   日                  时间：   年   月   日