社区慢病管理的方法与工作流程

          叶金朝　武汉市江岸区二七街社区卫生服务中心　（430012）

    慢病防治是社区卫生服务的重要工作之一，为了加强社区慢病的管理，在政府重视的前提下，社区卫生服务工作者必须根据慢病的特征，制定慢病管理的切实有效的措施。我中心根据多年的社区卫生服务工作的经验，特定出社区慢病方法和流程，供同道参考。

１　管理方法

  通过社区诊断，针对不同人群、疾病谱和居民需求，在社区积极开展疾病的三级预防。

1.１　健康教育　社区是防治慢病的平台，健康教育是防治慢病的重要手段。在社区组织的支持下，医务人员通过群体的健康教育、慢病俱乐部和个例针对性地对居民进行有效地健康教育；也可以通过发放健康教育宣传材料、专栏、广播电视等形式开展喜闻乐见的健康教育；也可言传身教如舞蹈、太极拳、健美操、各种健身器材等进行健康教育。

１.2　上门服务　上门服务是慢病管理不可缺少的重要措施。上门服务可与居民建立友谊和亲情关系，取得居民的信任。通过上门送健康服务，充当家庭保健医生，成为居民健康的守门人，同时也可以获取应有的回报，一份耕耘，将获取一份收获。上门服务内容有健康体检、健康咨询、慢病防治指导、出诊、设立家庭病床、家庭护理和康复理疗等。

１.3　慢病门诊　慢病门诊在社区慢病防治中起重要作用，是开展二、三级疾病预防的重要场所，尤其专家门诊，将慢性疾病实施社区防治有重要的意义。

1. 4  双向转诊与对口帮扶的解放军161医院建立双向转诊关系，社区卫生服务机构的疑难和危重病人及时转向161医院。161医院为方便病人，建立绿色通道如转诊单和通信联系，保障病人及时就医，同时提供减免优惠费用。在161医院住院的辖区六种慢性病（高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病和恶性肿瘤等）病人，出院后转入社区医院继续康复或家庭医生上门服务，落实家庭康复。

1. 5  重点人群  对60岁以上老人、残疾人精神病人实行重点监控，定期社区巡诊、社区健康教育或社区义诊等活动，发现慢性病病人，并纳入慢病规范管理。

２　工作流程

落实社区慢病管理必须制定和落实慢病管理工作制度和慢病管理流程。

２.１　组织管理流程　中心根据社区诊断情况制定慢病管理实施方案，成立慢病管理组织结构，由公共卫生科慢病管理办公室组织落实，指导社区医生开展社区慢病管理工作。全科医生（责任医生团队）在慢病管理工作中起关键作用。对社区医生实施责任到人和分片包干的办法，加强慢性病病人的管理。中心办公室、医疗部和公共卫生科负责监督检查，发现问题及时反馈整改，并根据工作实际情况，落实奖惩制度。

２.２技术操作流程　中心根据慢病的特征制定慢病防治技术操作指导工作流程。要求下社区的责任医生每日登记社区卫生服务工作量，如社区诊断、建立家庭健康档案、慢病随访、健康教育、出诊、家庭病床、免费咨询、双向转诊、家庭健康档案维护等，同时对各种文件书写统一格式化。对社区医生进行入户、

2. 3  信息收集流程

2. 4  督导监管流程  中心办公室、医疗部和公共卫生科负责监督检查，发现问题及时反馈整改，并根据工作实际情况，落实奖惩制度。