洪文旭：张锡纯用药配伍经验

张锡纯（1680～1933），字寿甫，河北盐山人。他生活于清末民初，是近代著名的医学家，也是中西汇通派的代表人物之一。笔者近年来多次重温其著作《医学衷中参西录》（河北科技出版社1985年版），深感他不仅在诊治疾病上别具一格，而且在遣药组方上独辟蹊径。本文仅从用药配伍经验方面予以归纳，供同道参考。

1.拓宽药物新效能

张氏对医学经典研究精深，尤其在中药运用方面大胆创新，拓宽效用。他将83种中药予以诠释，并附医案、按语、问答，说理性强，赋予新意。如：石膏凉而能解，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之直胜金丹；举凡伤寒痰饮、温病呕吐、瘟疹发热、赤痢、疟疾、腹痛、关节肿痛、脑漏、痔疮、眼疾等，用之辄效。人参有辽参、党参之分，他习用党参，认为乃救危扶颠之大药，不但补气，且能挽回人命；故用于大气下陷、伤寒发热、温病谵语、吐血过多、大便燥结、小便不利等证。黄芪能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷，并能去外风、熄内风等；常用于大气下陷、肝虚、大风、痿证、消渴、浮肿等证。山萸肉能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，因得木气最厚，收敛之中兼具条畅之性，又能通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气，并能逐寒湿痹证；对于伤寒自汗、大气虚陷、外感痰喘、肝虚腿疼、大便滑泻等有功。代赭石能生血兼能凉血，质重坠又善镇逆气、降痰涎、止呕吐、通燥结；用于呕吐、痰饮、恶阻、劳嗽、结胸、衄血、膈食、癫狂、中风等证有特效。山药液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化，宁嗽定喘，强志育神；用于痨瘵、痰喘、烦渴、滑泻、虚眩、痫风等证可建奇功。

又如龙骨质最粘涩，具翕收之力，能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱；牡蛎能软坚化痰，镇肝固精，治瘰疬，止呃逆、崩带；玄参为清补肾经之药，中心空而本色白，能入肺以清燥热，解毒消火；当归为生血活血之主药，能升能降，内润脏腑，外达肌表，能润肺金之燥，缓肝木之急，生新兼能化瘀，活血兼能止血，润大便兼利小便；芍药为阴虚有热、小便不利之要药，善滋阴养血，退热除烦，收敛上焦浮越之热下行自小便泻出；川芎温窜相并，其力上升、下降、外达、内透，无所不至，能引人身清轻之气上至于脑，温窜之力可通活气血，并含津液能生血；厚朴为温中下气主药；柴胡为足少阴兼足厥阴主药；三七为吐衄要药；三棱、莪术为化瘀血要药；乳香、没药为宣通脏腑经络要药等。以上对药物功效多有发挥，检索诸本草书皆未有其说，洵经验有得之论矣。

2.提倡生用施重剂

张氏用药还有两大特点，一是喜用生药，二是重剂取效，并有深刻体会，说理充分，且佐以医案证之，令人心悦诚服。如：石膏煅则宣散之性变为收敛。是变金丹为鸩毒也，因其将实热痰火敛住，凝结不散，用至一两足以伤人；而生石膏治外感实热，轻则亦至两许，若实热炽盛恒重用至四五两或七八两，必煎汤三四茶杯，分四五次徐徐饮下，热退不必尽剂，且放胆用之，断无不退热、伤人之理。黄芪入汤剂，生用即是熟用，不必先以蜜炙，若丸散剂中宜熟用者，蜜炙可也，治疮疡亦不宜炙用，其用量常以两许，或至二两，少则不能建功。山萸肉亦宜生用，其核与肉之性相反，故用时务须将核去净，常用一至二两，否则效果不佳。代赭石生研服之不伤肠胃，即服其稍粗之末亦与肠胃无损，生服大剂能养血，若煅用则无斯效，煅之复以醋淬之，尤非所宜，且性甚和平，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破，原无需乎煅也；常用一至四两，煎汤徐徐饮之，对于上盛下虚之危证，重用以辅之，莫不随手奏效。山药可以常服多服，宜用生者煮汁饮之，不可炒用，炒之则蛋白质焦枯而服之无效；常用一至六两，单用熬粥或入汤剂，且以代粳米入白虎汤甚妙。龙骨宜悬于井中，经宿而后用之，因此宜生用，不宜煅用，唯治女子血崩或将流产至极危时，用煅者取其涩力稍胜，以收一时之功；牡蛎入汤剂以不煅为佳，作丸散若用煅者，然宜存性，不可过煅，两药常配伍，用量五至八钱。

另如乳香、没药最宜生用，若炒之则流通之力顿减，至于丸散用则轧细渣入锅内隔纸烘至半熔，候冷轧之即成细末，此为取油之法，两药常配伍，用量三至五钱；玄参常于外感实热之白虎加人参汤中以其代知母，滋阴养胃汤中亦生用，量以八钱至两半为宜；白茅根宜用鲜者，去净皮及节间细根，洗净剉细斤许，和凉水三斤煮两沸（各半小时），至药沉水底，漉出为一日量，渴当茶温饮（干者量加倍，先浸开水后火煨之，不可令开），常用四至六两；白芍以生用为宜，力近和缓，必重用一至二两始能获效；石决明亦宜生研作粉用，不宜煅用，恒重至两许。仅举以上数味，计量单位悉依旧貌，使用时须与病机相契，切切不可孟浪从事。

3.强调组方宜精炼

张氏由于熟谙药性，所以组方非常精炼，用之得心应手。书中所载之方多系自拟，间或有古方亦有所加减。其方分为治阴虚劳热、喘息、阳虚、心病、肺病、呕吐、膈食、吐衄、消渴、癃闭、黄疸、淋浊、痢、燥结、泄泻、痰饮、癫狂、大气下陷、气血郁滞肢体疼痛、伤寒、温病、伤寒温病同用、瘟疫瘟疹、疟疾、霍乱、内外中风、小儿风证、痫风、肢体痿废、女科、眼科、咽喉、牙疳、疮科等方，共计183首，涵盖内、外、妇儿、等科疾病40余种，多为常见病证，可谓用心良苦。

张氏组方注重补脾，他说“脾为后天之本，能资生一身”。力倡“阴常不足”，恒以滋阴、养阴、保阴为主，重在滋养胃阴，用药不取寒凉清润，多以生山药取其汁液浓稠、色白味甘、滋养阴血之功，其代表方为治阴虚劳热之资生汤，药用生山药、玄参、于术、生鸡内金、牛蒡子（热者加生地黄），药仅5味，功效奇妙。既济汤药用大熟地、山萸肉、生山药、生龙骨、生牡蛎、茯苓、生杭芍、乌附子，也仅8味，救脱最宜。治喘息之参赭镇气汤药用野台参、生代赭石、生芡实、生山药、山萸肉、生龙骨、生牡蛎、生杭芍、苏子，用药9味，镇逆纳气共获良效。治阳虚之敦复汤药用野台参、乌附子、生山药、补骨脂、核桃仁、山萸肉、茯苓、生鸡内金8味，健脾益肾之力强。治心病之定心汤药用龙眼肉、酸枣仁、山萸肉、柏子仁、生龙骨、生牡蛎、生明乳香、生明没药亦8味，补心安神之效佳。治吐衄之补络补管汤药用生龙骨、生牡蛎、山萸肉、三七4味，对咳血吐血久不愈者，称为妙品。治消渴之玉液汤药用生山药、生黄芪、知母、生鸡内金、葛根、五味子、天花粉7味，升元气以止消渴，当为良方。治大气下陷之升陷汤药用生箭芪、知母、柴胡、桔梗、升麻5味，升气之力尤彰。治滑胎之寿胎丸药用菟丝子、桑寄生、川续断、真阿胶4味，补肾之效岂罔！还有治气血郁滞肢体疼痛之活络效灵丹用药4味，治痢疾之燮理汤用药7味，治吐衄之秘红丹用药3味，治消渴之滋膵饮用药5味，等等。其配伍简练，达到出神入化之境界，值得师法。

4.灵活加减奏奇功

张氏无论是自拟方剂，还是古方化裁，皆有独特的见解，应用时灵活化裁，临证可奏奇功。如十全育真汤治虚劳原方10味，其加减法为：气分虚甚者去三棱、莪术，加生鸡内金；喘者倍山药，加牛蒡子；汗多者以白术易黄芪，倍龙骨、牡蛎，加山萸肉、生白芍，服药汗仍多用龙骨、牡蛎、山萸肉各一两煎服，不过2剂即止。燮理汤治痢疾原方7味，加减法为：单赤痢加生地榆；单白痢加生姜；血痢加鸦胆子，连服数剂必见效。活络效灵丹治气血凝滞疼痛原方3味，加减法为：腿疼加牛膝；臂痛加连翘；妇女瘀血腹痛加桃仁、生五灵脂；疮红肿属阳者加金银花、知母、连翘，疮白硬属阴者加肉桂、鹿角胶，疮破后生肌不速者加生黄芪、知母、甘草；脏腑内痈加三七、牛蒡子，临证恒多获效，抚掌称快。镇肝熄风汤治内中风原方12味，属重证多药，加减法为:心中热甚者加生石膏；痰多者加胆南星；尺脉重按虚者加熟地黄、净萸肉；大便不实者去龟板、代赭石，加赤石脂；脑中瘀血者加桃仁、红花、三七，对脑充血用之必效。振颓汤治痿废原方10味，加减法为：热者加生石膏；寒者去知母，加乌附子；筋骨受风者加明天麻；脉弦硬而大者加龙骨、牡蛎，或加山萸肉；骨痿废者加虎骨胶、鹿角胶，若无以续断、菟丝子代替；手足皆废者加桂枝尖，用之可开气血之痹。

另外，通变白虎加人参汤为《伤寒论》白虎加人参汤化裁，以芍药代知母，山药代粳米，其中芍药、甘草疗下坠腹痛，山药可滋阴固下，连服数剂则热退痢愈。治大气下陷以升陷汤为主方，又有回阳升陷汤、理郁升陷汤、醒脾升陷汤之变方。治温病根据症状，又有清解汤、凉解汤、寒解汤、和解汤、宣解汤之异方。女科调冲脉有理冲汤、安冲汤、固冲汤、温冲汤4方。治淋证则有膏淋汤、气淋汤、劳淋汤、砂淋丸、寒淋汤、毒淋汤6方，等等。这些用于临床，一定获得满意疗效。

总之张氏学术思想非常丰富，我们应进行深入研究，才能使之发扬光大，从而提高诊治水平，为患者更好地服务。