带状疱疹误诊多（上）

郑州·马献军

临床上常有部分带状疱疹患者除感觉发病部位剧烈疼痛外，并不出现水疱或水疱出现较晚、较少，给临床诊断带来困难，使不少经验不足的医生在诊断上陷入误区，也使病人备受煎熬。

 误诊为荨麻疹，把皮肤科医生牵入医疗纠纷

 2006年，作为省医疗专家组成员，我参加了全省的医院管理年检。看到在一个二级综合医院的病人投诉本上，记录着这样一件事：

 病人皮肤出现红疹疼痛，到该医院的皮肤科看病。医生诊断为荨麻疹，吃药打针不见好转，且疼痛日重，疹片日增。病人对照自己的症状和医生的诊断，上网查找，反复比对，觉得自己患的不是皮肤科大夫所诊断的荨麻疹，而是带状疱疹。有网上学习的知识垫底，病人又到这家医院，换了个医生再看。这个医生看了原来病历的诊断，就顺竿爬，没有改变诊断，处方又开了针药，交给病人。这时，病人十分生气地说话了，他说：“我这是荨麻疹吗？荨麻疹是片状，高出皮肤，起起落落，不疼。我这疹子，疼痛，只起不落，我上网查了，应该是带状疱疹！”这个医生听了一惊，病人说得头头是道，莫非诊断有误？于是仔细辨别，然后说：“你这是丘疹性荨麻疹。”

 或许医生确实认为是丘疹性荨麻疹，或许医生觉得病人有道理，但是碍于面子，来个折中的诊断。病人不懂得什么“丘疹性荨麻疹”，觉得这个医生是在找借口搪塞他，掩饰错误诊断，袒护自己和另一个医生。病人有一种被骗的感觉，遂投诉到医院，要讨个说法。

 丘疹性荨麻疹，又称荨麻疹样苔藓。是一种好发于婴幼儿的瘙痒性皮肤病。皮损常为圆形或梭形之风疹块样损害，顶端可有针头到豆大之水疱，散在或成簇分布。好发于四肢伸侧、躯干及臀部。一般经过数天到一周余，皮损可自行消退，留暂时性色素沉着斑。皮损也可陆续分批出现，持续一段时间。丘疹性荨麻疹瘙痒剧烈，可因反复搔抓而引起脓皮病等。

 简而言之，荨麻疹和带状疱疹的鉴别要点就是痛痒与否，荨麻疹痒而不痛，带状疱疹痛而不痒，先把这一点弄清楚了，丘疹的归属问题就不难解决了。

 误诊为眼疾，难以控制，让眼科医生莫名其妙

 发生在眼部的带状疱疹，如果尚在早期，缺乏经验的眼科医生按眼病治疗，常常纳闷：怎么治疗不见效？

 一个病人向我讲述了她的治疗经过：“我感到左眼皮有些肿胀，去了眼科，眼科医生开了眼药水点眼。第二天又感觉右眼也肿胀，还有点儿头痛，眼科医生看了之后，又开了点药。回家后，眼有些疼痛，又去了医院。眼科医生给测了眼压，眼压正常，又给开了点消炎药。当晚眼皮痛得不敢摸碰，次日又到医院去，眼科医生还是没有弄清究竟是什么问题。直到眼睛周围出了红疹，才恍然大悟，原来是带状疱疹。”

 这一病例开始时是让眼科医生有些莫名其妙，后来就是感觉后怕了。因为有一例病人由于右眼四周有水泡，因未及时医治，影响到眼珠才去眼科就诊，诊断为眼带状疱疹后遗症。更为严重的是，发生在眼部的带状疱疹可以侵犯角膜，导致失明。这可怕的结果足以让没有经验的眼科医生感到震惊。

 误诊为肋间神经痛，治不见效，让神经科医生窝火

 发生在胸胁部位而尚未显现的带状疱疹，经常让没有经验的神经科大夫窝火——疼痛怎么会越治越重？

 有一个来诊的病人说：“我的左侧胸背疼痛，到医院去看，神经科医生给拍了胸片、做了B超，没有发现什么问题，给弄了点止痛药。吃了两天，非但不见好转，反而疼痛加重了。复诊时，输了抗菌素，打了止痛针，还是不见效果。医生甚至怀疑我是癔病，让我精神放松别紧张。又过了几天，我的左半边胸胁和后背长出了很多水泡，疼痛难忍，坐卧不宁，整夜难以入睡，真是太痛苦了。前后经过了五六天，才诊断为带状疱疹。医生给我开了十天的维生素B12和聚肌胞肌肉注射，酞丁胺软膏外用，效果并不理想。”病人说起来很恼怒，医生想起来也很窝火，正是不经一事，难长一智。

 肋间神经分布的部位是带状疱疹的好发部位之一，带状疱疹的皮损常沿一侧肋间神经走向分布。在带状疱疹前驱期以及无疹性带状疱疹而神经痛又显著者，易误诊为肋间神经痛、胸膜炎、急性阑尾炎等症。事实上精神因素一般难以引起严重的疼痛。

 误诊为心绞痛，转院住进心内科抢救，使医生难辨真伪

 带状疱疹表现为剧烈胸痛还易被误诊为心绞痛，时常使医生紧急救治不敢怠慢。

 2003年的一天，我作为中西医综合病区主任轮值内科系二线班。晚上，心内科年轻的值班大夫打电话要我去看个新入院的病人。到心内科后，看到病人为男性，60多岁，在病床上坐卧不宁，痛苦地紧锁眉头，低声呻吟着。检查时，病人护着左胸前区不让触碰。病人发病时到一个二级医院就诊，医生见病人心前区疼痛难忍，紧急采取吸氧、输液措施，日夜观察忙碌，检查心电图没有异常，B超也没有发现心脏问题，按不典型心绞痛输液治疗三天，病人疼痛非但没有缓解，反而有加重趋势。于是二级医院以不明原因心绞痛为诊断，转诊到我们这个三甲医院进一步查治。

 我轻轻掀开病人衣服听诊时，病人不由自主地喊着：“疼，轻一点儿，疼！”常规的心绞痛，不会因掀衣而有明显加重的感觉。我轻触病人心前区，病人即感疼痛。我下意识地自问：是不是带状疱疹？于是我有意识地仔细观察，这才发现病人心前区部位，隐约有红疹团。我用棉签轻轻按了按疹区，病人疼痛得呲牙咧嘴。我料定，病人患的并非心绞痛，而是迟发性带状疱疹。再仔细察看病历，询问病史，除心前区表皮疼痛外，果然没有心绞痛的症状和体征。按照我设计的带状疱疹治疗三步曲，采用火罐、针灸、中药内服外敷治疗，病人当即疼痛减轻，次日疼痛消失，巩固治疗三日痊愈。心内科值班大夫惊奇地说：“您怎么一眼就看出来是带状疱疹呢？”我说：“心绞痛是一种自述症状，如果心电图、B超等检查出现异常，能帮助明确诊断，而心电图、B超检查没有出现异常，却不能排除心绞痛。但是，心绞痛痛在胸内，触动表皮不会引发疼痛，更不会使疼痛加剧，而带状疱疹痛在皮外，稍微触动就会引发疼痛，并使疼痛加重。鉴别诊断，一是要靠经验，二是要细心。” 在场的年轻医生们说：“老师您用实例给我们上了一堂生动的鉴别诊断课，使我们终生难忘！”（待续）（编辑    申    申）