关键词：感染性心内膜炎  流行病学  诊断标准  抗感染  杨艳敏 

    感染性心内膜炎（IE）并不常见，在过去30年中发病率没有降低，反而有上升趋势。年发病率约为3～10例/10万人。IE的死亡率仍居高不下。2009年ESC公布了感染性心内膜炎的诊治指南，对IE的流行病学、分类、诊断治疗、手术指征等方面进行了详细阐述。IE的规范化治疗仍然是基于基础疾病、感染的微生物种类、是否存在并发症等综合因素所决定。
1　流行病学变化
    IE近年来的流行病学变化表现为：平均年龄增大；风湿性瓣膜病比例降低；人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多；医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高；因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加；初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高。
    IE的致病菌变化表现为：草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染增加，厌氧菌及条件致病菌不少见；随着静脉药瘾者的增加，金黄色葡萄球菌已经取代草绿色链球菌成为IE的主要致病菌；随着经皮、血管内、胃肠道、泌尿生殖道的手术操作明显增多，以及需长期透析的慢性肾衰病人的增多都使口腔链球菌的感染比例下降，而金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、牛链球菌感染比例升高；院内感染所致的IE与社区获得性IE的致病菌明显不同：社区获得性IE仍以链球菌为主，院内感染IE以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主。
2　IE的分类
    2009版IE指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为四类：（1）左心自体瓣膜IE；（2）左心人工瓣膜心内膜炎（PVE）（瓣膜置换术后＜1年发生称为早期PVE，术后＞1年发生称为晚期PVE）；（3）右心IE；（4）器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。
    心内膜炎也可根据感染来源分为社区获得性IE、医疗相关性IE（院内感染和非院内感染）和经静脉吸毒者的IE。
    IE的诊断：临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。
    改良杜克（Duke）标准可用于诊断IE（表1）。但在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断。