关键词：急性心肌梗死    心律失常    糖尿病    冠心病    心衰
    急性心肌梗死（AMI）患者的早期或晚期预后与3个主要因素有关：左室功能、室性心律失常及再灌注后残留的缺血^[1]。AMI患者经常被发现存在贫血，依据贫血判断标准和患者特点不同，贫血发生率在6.4到43％之间^[2]。AMI后血红蛋白浓度降低会损害梗死或缺血区心肌的氧供，可促进心律失常，加重低血压，增大梗死面积^[1]。

    2项关于保守治疗AMI患者的研究提示,合并贫血的AMI患者早期或晚期死亡率升高^{[3, 4]}。有贫血的患者经常合并使AMI预后恶化的其他情况如高龄、女性、糖尿病^{[5, 6]}。老年人贫血非常普遍，65岁以上的住院患者24-40％存在贫血，老年AMI患者43％合并贫血^[3]。基础状态时贫血是缺血意外的预测因子。在普通人群^[7]、PCI术后患者^[8]、冠脉旁路手术后患者^[9]，低血红蛋白水平与不良心血管结果相关。贫血还与致残性卒中强相关，尤其是女性^[1]。

1  心肌梗死急性期贫血产生机制及贫血与心肌梗死的相互影响

    出血目前是急性冠脉综合征（ACS）患者治疗中最普遍的心脏以外的并发症。贫血与大出血这一致死性事件相关^[10]。ACS患者住院期间贫血发生率较高，许多度过了急性事件的患者出院时血红蛋白水平低于入院时数值。溶栓、抗栓、抗血小板治疗甚或冠脉再血管化侵入性操作后药物过量增加出血发生的风险并恶化贫血。二联抗血小板药物治疗与单药比较增加出血并发症风险。较少量的或未识别的出血事件或慢性消化道小量血液丢失，可以转化成慢性和具有临床意义的失血。伴随骨髓增生性疾病和肾衰者，即便不存在铁缺乏，小量出血事件也可能导致贫血的不可恢复或出现新发贫血^[11]。

    此外，即使没有隐匿性出血，在住院期间也可能发生贫血或贫血的恶化。除血液丢失外，还有几种其他机制参与AMI患者贫血的发展或降低急性失血后的恢复能力。肾功能不全、溶栓治疗、再血管化操作、糖尿病和心衰都是住院期间发生贫血的独立预测因子^[12]。

    关于贫血和死亡率相关性的另一种解释可能是组织损伤引起的炎症反应。炎症反应是AMI患者对组织损伤反应不可或缺的部分，可持续数周。AMI相关的炎症状态产生过多的细胞因子可抑制红细胞生成，损伤小肠对铁吸收能力^[12]。然而，也有研究认为炎症状态与血红蛋白水平无论是在基础状态还是随访期都不相关。

    肾素—血管紧张素系统（RAS）抑制剂的使用可能引起贫血，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗可抑制红细胞生成，加重贫血^[12]。有研究显示，在使用卡托普利的患者，血红蛋白水平的改变略显严重，可能是由于卡托普利抑制了Ac-SDKP的分解，而Ac-SDKP是强烈的造血抑制剂^[13]。低血红蛋白基础值与降低的eGFR有关，相当于III到IV期慢性肾脏疾病的基础eGFR值是血红蛋白水平降低的强烈预测因子。心力衰竭(Killip II–IV)患者的贫血情况更严重，贫血一定程度上也可归因于血液稀释^[14]，但也与肾灌注降低有关。

    功能正常的心脏对贫血耐受良好，加快心率、增大射血分数使心输出量增加，降低血粘稠度补偿血液携氧能力的下降。这些代偿机制一定程度上通过激活交感神经系统介导，但冠心病患者这一机制受到影响^[15]。低血红蛋白水平加重心肌缺血和心室不良重构，尤其是在有冠脉狭窄的情况下^[2]。动物实验中，贫血合并固定冠脉狭窄降低心脏提高心输出量的能力，导致左室功能不全^[15]。在AMI后患者，左室功能的恶化或贫血造成的缺血可额外增加远期死亡率。持续贫血与不良预后关系的一种可能解释是贫血直接介导不良事件。贫血引起儿茶酚胺过量，心脏以增加排血量和心率维持向组织供氧但增加心肌氧需，在冠脉血流受限者导致心肌缺血^[11]。贫血可能通过左室不良重构促进心衰的发展，尤其是AMI后^[16]。此外，许多因素可解释住院期间贫血导致的预后恶化，包括增高的炎症反应、心肌不适当的离心性重构、高氧耗、增高舒张期室壁应力、加重心肌细胞丢失。神经激素活性升高也在其中充当一定角色。合并贫血患者的药物治疗方案对晚期不良预后也有影响，诊断贫血后医生可能撤销重要的抗凝治疗^[17]，而且贫血者较少使用阿司匹林、β-阻滞剂和他汀，这些药物都对AMI后存活率有作用^[1]。

    轻到中度贫血（血红蛋白7.0-10.0 g/dL）增加心输出量，这主要通过减低血粘滞度降低后负荷。这种情况下，心肌需氧量无改变，心肌氧提取率增高。然而，心肌氧供仅能通过增加冠脉血流增加，在有冠脉固定狭窄的患者似乎不可能增加冠脉流量 ^[18]。急性ST段抬高型心肌梗死患者，即使血红蛋白浓度轻度下降也会降低冠脉急性闭塞后侧枝循环的建立^[19]。心肌氧供降低，但因升高心输出量维持机体供氧而增加了心肌需氧量，是贫血有害作用的潜在机制，不充分的重构也可能在其中充当一定角色^[20]。

2  如何预防冠心病治疗相关性贫血的发生

    随着侵入性手术治疗缺血性心脏病的增加及纤溶和抗栓剂的广泛应用，心血管病患者出血和输血的可能性升高。即使临床上没有隐匿出血，ACS经常伴随发生血红蛋白的下降，并导致不良事件。无论出血的机制或强度如何，都对预后有强烈影响^[12]。预防出血已成为与治疗ACS缺血事件同等重要的目标。近期的证据表明，减少出血事件对预后有积极影响，并可以降低死亡、死亡/AMI、死亡/AMI/卒中的风险 ^[21]。

  

文章来源:  www.365heart.com
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