急性心衰多见急性心肌梗死或急性重症心肌炎等所造成的心肌坏死，左室收缩功能受损，或高血压急症或严重心律失常使心脏负荷增加，导致血流动力学紊乱表现为：（1）心脏搏出量（CO）和血压下降，外周组织和器官灌注不足，出现脏器功能和末稍循环障碍的表现，严重时发生心源性休克。（2）左室舒张末压升高，肺毛细血管崁顿压（PCWP）升高，发生急性肺水肿。（3）右室舒张压升高，使体循环静脉压升高、水钠滞留，循环淤血等。

    急性心衰的治疗包括：控制基本病因和矫治引起急性心衰的诱因，缓解呼吸困难症状，稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，保护重要脏器，防止功能损害，降低死亡危险，改善近期和远期预后，急性左心衰竭病情危重，需尽快改善血液动力学，常选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等。急性心衰血管活性药物的应用原则：（1）SBP＞100mmHg，有肺淤血，推荐呋塞米和血管扩张剂；（2）SBP 85～100 mmHg, 有肺淤血，推荐血管扩张剂和（或）正性肌力药物（如西地兰静脉注射）；（3）SBP＜85 mmHg, 无肺淤血，亦无颈静脉充盈, 宜快速补充血容量；（4）SBP＜85 mmHg，有肺淤血，宜在血流动力学监测下应用正性肌力药物多巴胺或（和）多巴酚丁胺，血压上升后用扩血管药和利尿剂。休克仍不能纠正时可应用去甲肾上腺素。正性肌力药还有钙增敏剂（左西孟旦）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）。扩血管药物有硝酸甘油、硝普钠、奈西立肽、乌拉地尔等。血压过高者静脉应用扩血管药物降压治疗，将血压控制在正常范围。严重急性左心衰竭伴血压持久性降低并有末稍循环衰竭表现时出现心源性休克，其诊断标准包括：（1）收缩压≤90mmHg或平均动脉压下降≥30mmHg，或高血压患者收缩压较原来下降60mmHg，且至少持续30min；（2）PCWP≥15mmHg；（3）心排指数（CI）≤2.2L/（min·m²）；（3）组织和脏器低灌注状态，如神志改变、肢体湿冷、紫绀、尿量减少（＜0.5ml/kg·h）。心源性休克的治疗提倡血流动力学监测，作为治疗的依据。（1）SBP＜85mmHg，且PCWP＞18mmHg，可使用升压药物如多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺等。首选多巴胺，效果欠佳时可合用阿拉明，通常剂量为多巴胺之半，或合用左西孟旦。去甲肾上腺素不作为一线治疗，仅在联用正性肌力药物和补充血容量后SBP仍＜90mmHg且伴组织和器官灌注不足时方考虑应用，建议经中心静脉导管给予；（2）应用升压药后SBP＞85mmHg，PCWP＞18mmHg，宜给予血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠；（3）经升压药和血管扩张剂应用后，心功能和外周微循环状态改善不明显，需再加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。在应用了适宜剂量利尿剂和血管扩张剂后仍有外周组织低灌注证据，可以给予磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）。心源性休克不能由药物治疗纠正时可应用主动脉内反相搏动（IABP）。

1  正性肌力药对支持衰竭心脏，改善急性心衰时的组织灌注起了重要作用

急性心衰常用的正性肌力药物

药  名	应用方法和剂量
多巴胺	1. 用于急性心衰伴低血压和低尿量，以增加肾血流和利尿作用     ≤3μg/（kg·min）静滴 2. 用于急性心衰伴低血压以发挥正性肌力作用     ＞3 μg/（kg·min）静滴
多巴酚丁胺	3～5μg/（kg·min）持续静滴
左西孟旦	首剂12～24μg/kg静注（大于10min） 继以0.1μg/（kg·min）静滴，可酌情减半或加倍
米力农	首剂25～50μg/kg静注（大于10min） 继以0.25～0.5μg/（kg·min）静滴
氨力农	首剂0.5～0.75mg/kg静注（大于10min） 继以5～10μg/（kg·min）静滴

 

1.1  多巴胺 ( IIa, C)

    为内源性儿茶酚胺、去甲肾上腺素的前体，刺激β-肾上腺素能受体  增加心肌收缩力和心输出量，治疗效应随剂量而改变，小剂量（＜3μg/kg·min）时激活多巴胺受体，降低外周血管阻力，增加肾脏、冠脉和脑血流；中等剂(3～5μg/kg·min）时刺激β受体，增加心肌收缩力和心输出量；大剂量（＞5μg/kg·min）时作用于α受体，血管收缩和外周血管阻力增加，起到升压作用，但可致心动过速和心律失常的危险。多巴胺建议短期使用。

1.2  多巴酚丁胺 （IIa,C）

    兴奋β₁受体具有正性肌力和正性变时作用，大剂量则引起血管收缩。短期应用可缓解症状，无降低病死率临床证据。使用时注意监测血压，心率。常见不良反：心律失常、心动过速，大剂量可加重心肌缺血。

    正在应用β受体阻滞剂患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。

 

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