关键词：房颤    窦性心律    房颤触发    房颤维持    房颤射频消融
    临床房颤特征的千变万化体现了房颤触发和房颤维持两种机制呈不同比例融合的发展过程。房颤之所以持续在于其维持机制占据了主导地位,房颤的维持机制还受到心房窦性心律自稳性的牵制,严重窦性心动过缓时易发房颤的事实即为佐证。若房颤的维持依赖于一种驱动机制,则其尚处于持续阶段的早期;若没有驱动机制房颤仍在持续,说明房颤的自稳性已经形成,心房电生理和解剖重构从量变发展到了质变,肺静脉外的房颤维持机制强化了房颤的稳定,此即单纯肺静脉电隔离对持续性房颤的效果明显低于阵发性房颤的原因所在。用于慢性房颤射频消融的各种肺静脉隔离策略、解剖或电位靶向消融策略以及线性消融策略正在蓬勃发展，消融策略的选择是战略问题，消融策略的实施是战术问题。不同的消融策略和战术，将得到不同的消融结果。因此，在房颤消融策略和战术多元化的时代，消融终点的判定将是关系到手术成功与失败，安全与风险的大是大非问题。在房颤消融的现实终点与理想终点的差距趋于融合之际，恢复窦性心律就成了慢性房颤导管消融的终极目标。
1　持续性房颤消融的现实终点 
    持续房颤消融的复杂程度远非阵发性房颤消融可比，因此，采用分层概念探讨持续房颤消融的终点问题似乎更合情理。
1.1　技术终点 
    完成肺静脉电隔离只是一个阶段性技术终点。消融过程将快速不规则心房律(房颤)转变为快速规则的心房律(房速),应该肯定是阶段性成功,但不是最后胜利,要夺取心房的最后胜利,重新恢复被颠覆的窦性心律,还要继续进行艰苦的努力。为终止消融后房速加做左房线性消融，或消除碎裂电位也是阶段性技术终点。要努力就得付出代价,手术做到这个份上,就象仗打到这个份上,医师就象战地指挥官,必须综合判断和决定打下去或停下来的问题。
1.2　操作终点 
    房颤被消融终止、完成消融预案、或完成消融预案加药物或电复律，都是现阶段房颤导管消融的操作终点。不少病例的实际消融过程可能在不尽人意的结果中进入操作终点。其实，以房颤被消融终止做为持续性房颤的操作终点也不可靠，因为房颤基质尚存,因此潜在着很大的房颤复发可能，房颤或房速很可能还被诱发。阶梯消融策略与房颤诱发试验相结合，可用于任何类型房颤消融终点的评价。以房颤不被诱发作为操作终点，可明显提高房颤消融成功率，但若遵循反复诱发反复消融的原则，则可能导致过度消融和损伤，而且，运用不同的诱发程序，可导致不同的结果判定。从肺静脉电隔离术诞生至今，房颤消融操作类似摸着石头过河，消融结果判定奉行着猫抓老鼠的标准。
1.3　临床终点 
    在消融后不用抗心律失常药的情况下，只要无房颤发作，就是理想的临床终点。至于如何监测房颤发作以及如何确定最少可接受的房颤发作负荷，则需要有一个共识。尽管症状改善是有价值的预后终点，但无症状显然不等于无房颤，无症状对确定未来中风危险和抗凝药的使用毫无指导意义。无房颤的定义可理解为完全无房颤、房颤发作持续小于3s或30s，房颤发作无症状。
2　持续性房颤消融的理想终点 
    无论是阵发性房颤，还是持续性房颤，其消融的终极目标应该与室上性心动过速相同，即房颤被消融直接终止转为窦性心律，或经过一种或两种中间型房速后转为窦性心律。因为目前的理论、设备和技术条件不能满足需要，才不得不采取了现实终点。尽管对持续性房颤消融是否追求恢复窦性心律尚有争议,但是,要求恢复窦律的呼声却与时俱进。如果说房颤的发生导致了窦性心律的颠覆，那么消融房颤就类似一个拨乱反正的过程，房颤消融成功的标志必须是窦性心律的恢复。即使房颤不再发生，如果消融相关性房速依然存在，那么窦性心律仍处于被颠覆状态。所以，只有消融使窦性心律恢复才是真正意义上的理想终点。所有其他终点，比如环肺静脉消融导致的肺静脉电隔离、电图靶向消融导致的碎裂电位消失、线性消融导致的规整房性节律等都不是理想终点。 
    虽然对以恢复窦性心律为消融终点无任何质疑，但是，到目前为止，尚没有任何临床循证医学的证据来支持这个终点，没有证据来证明为了达到这一终点所需多长的操作时间和怎样的操作难度。为什么窦性心律的恢复会伴有更好的临床预后？因为房颤的终止可以理解为触发和驱动房颤的机制在特定的病人特定的时间完全被抑制了。值得一提的是，房颤的终止不是消融的独立终点，窦性心律恢复后，还应确保完成肺静脉电隔离、确保完整的左房线性消融。
3　恢复窦性心律的必要性 
    心脏是人体的发动机，窦性心律是发动机正常运转的节律，窦性心律带给我们的是自然的生命活力、自然的生理节奏及自然的心动和谐，所以窦性心律是天生唯一的正常心律。Arrhythmia或disorder就是紊乱、失常的意思，而房颤是这种节律紊乱达到极限的一种心律状态，恢复窦性心律就是回归自然，恢复和谐。理论上，任何程度的心律失常都是心脏不自然、不和谐的表现，都应该使之回归自然。