关键词：09重症疑难病例研讨会

 

    患者，女性， 37岁，因“头痛、胸闷3天，加重3小时伴晕厥1次 ”于2009年7月21日9:30PM入院。患者3天前因工作压力大，长时间在电脑前工作，头痛、胸闷，食欲下降，未重视，3小时前症状加重，伴呛咳，呕吐胃内容物1次，伴四肢抽搐，继而意识丧失倒地，数十秒钟后自行转清，无牙关紧闭，无口吐白沫，无两便失禁，于本院急诊就诊，拟“晕厥待查”入院。既往无高血压、糖尿病、高脂血症病史，3周前曾有腹泻病史，3年前曾有“心肌炎”病史。月经史无殊。出生于椒江，未婚未育，父母无类似疾病，一姐体健。入院查体：体温36.5℃，血压86/60mmHg，急性病容，出汗，口唇发绀，颈静脉无怒张，心界不扩大，心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音，两肺未闻及干湿罗音，肝颈返流征（-），双下肢无浮肿。入院第2天12:50N无诱因意识丧失，四肢抽搐，持续10余秒自行苏醒，12;55N再发1次，心电图示：Ⅲ°房室传导阻滞，室性逸搏心律，加速性室性自主心律。予急诊植入临时起搏器。并予抗炎、升压、保护肝肾功能治疗。入院第2天Blood Rt：Wbc7.8×10^9/L，N64.7%，Hgb121g/L，Plt191×10^9/L。TNI10.00ng/ml，CK-MB59U/L，CK965.66U/L，GPT475U/L，GOT383U/L，Cr99.6umol/l，柯萨奇病毒抗体阴性，乙肝检测阴性，甲状腺激素正常，入院第3天TNI18.77ng/ml，CK-MB18U/L，CK634U/L，心超示：IVSd 1.0cm，LVIDd 4.8cm，LVPWd 0.8cm，LA 3.1cm，EF59%，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻中度关闭不全，肺动脉瓣关闭不全。入院第4天患者胸闷，腹胀，尿少＜200ml，心电图示：窦性心动过速。Blood Rt：Wbc17.5×10^9/L，N88.1%，TNI7.03ng/ml，CK-MB124U/L，CK739U/L，ALT2155U/L，LDH16989U/L，Cr586.1umol/l， BNP4750pg/ml，凝血时间延长。当天行血液透析治疗。入院第5天患者腹胀，无明显腹痛，胸闷气促，两肺闻及少量罗音，全腹无压痛，抗心衰治疗。入院第6天血淀粉酶329IU/L，血糖升高，肝酶、心肌酶下降，心电图示：窦性心动过速。予禁食，加用抑制胰酶药物、降糖药物。肺部CT示：两侧胸腔积液，以右侧为显著，右下肺萎陷。入院第7天入院血压稳定，撤除升压药物，加用皮质激素。入院第10天血淀粉酶最高达1001IU/L。8月3日复查肺部CT示：两侧胸腔积液，以右侧为显著，较前片略增多，右下肺局部实变。BNP ＞5000pg/ml。8月7日拔除临时起搏器。心电图示：窦性心动过速。8月11日患者乏力、腹胀、纳差，略活动感气促、胸闷，咳嗽咳痰，偶有血性痰，复查心超示：IVSd 1.1cm，LVIDd 4.3cm，LVPWd 1.1cm，LA 3.8cm，EF51%，左室收缩功能下降，左室壁稍增厚，左房临界大小，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻中度关闭不全，肺动脉瓣关闭不全，少量心包积液。双侧胸腔积液（左5.1cm，右5.7cm），双肾实质回声改变，盆腔积液（5.2cm）。9月14日Blood Rt：Wbc9.4×10^9/L，N67.8%，Hgb106g/L，Plt245×10^9/L。BNP7.8pg/ml。CK-MB17U/L，CK26U/L，GPT34U/L，GOT28U/L，LDH217U/L，Cr86.20umol/l。停止血液透析观察。9月21日复查血淀粉酶 110IU/L，患者症状缓解，无胸闷气促，无头晕黒曚，无晕厥，尿量1500-2000ml/天，复查心超无殊，心电图示：窦性心律，予出院。

 

2  问题：

2.1 诊断？

2.2 重症病毒性心肌炎常见并发症？

 

3  讨论 ：

 

3.1 病毒性心肌炎是由各种病毒感染引起的急、慢性心肌炎症反应，好发于青壮年。多数病毒性心肌炎可以自愈，部分可迁延或遗留有各种心律失常（如期前收缩、房室传导阻滞等），更为严重的是有可能发生高度房室传导阻滞，此时则需安装永久心脏人工起搏器。15%-25%的病毒性心肌炎患者可演变为扩张型心肌病，导致心力衰竭甚至死亡。