关键字：心肌梗死  冠心病  病例  介入治疗  贾大林

1　病例

    患者男性，72岁，以心前区疼痛1天余为主述于2009年8月12日来诊。患者于1天前洗澡后出现心前区疼痛，向左肩区放散，伴头晕及恶心，含服硝酸甘油不缓解，持续约6小时后有所缓解，但仍有心前区不适，故来我院就诊，病来无发热及咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无黑便，饮食睡眠可，二便如常，精神状态可，体重无明显变化。既往否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，2002年患脑血栓，否认手术外伤史及输血史，青霉素过敏，吸烟20支/日×20余年。查体：T 36.3℃，P 64次/分，R 16次/分，Bp 107/70mmHg，双肺未闻及干湿罗音，心前区无杂音。入院心电图：窦性心律，心率64次/分，V1导联R波増高，V7-V9导联呈Qr型（心电图1，2）。心彩超：左心房: 45mm，左心舒末内径:47mm，室间隔厚度:11mm，右心房: 52×43，右心室:20mm，LVEF: 57%，左室下壁基底段、后侧壁基底段运动减低，其余节段心肌向心运动尚可。心肌酶：LDH 940U/L, AST 153 U/L,CK 1388 U/L, CK-MB 99U/L，TnI ：16.26 ng/ml，肝功：TP 58.9 g/L, ALB 31.8 g/L. BNP:451 pg/ml. D二聚体（2009-8-13）：0.87 μg/ml. 其余化验正常。 
2　诊断
    冠心病，急性后壁心肌梗死，killip I级。
    治疗经过：入院后予以扩冠、营养心肌、抗血小板、抗凝、调脂等治疗，不适症状消失，于入院第4天又出现心前区疼痛，持续约30分钟，发作时心电图为：窦性心律，心率87次/分， V2-V4导联ST段下移约0.2～0.5mV（心电图3）。故于17日行冠脉造影检查（图１,2,3），结果显示：LAD中段约有90%狭窄， D1次全闭塞， LCX完全闭塞。在行PCI治疗前患者急性左心衰发作（心电图4），经治疗后症状好转，未行介入治疗。回病房后继续内科保守治疗，无再发心绞痛及心衰。于8月20日再次行介入治疗（图4,5,6,7），冠脉造影显示LCX已经再通，于LCX,LAD及D1开口处经球囊扩张后成功植入国产药物支架3枚，术后远端血流TIMI3级。3天后病情平稳出院。
3　病例讨论
3.1　不典型急性心肌梗死的心电图诊断
    某些部位的ST段抬高性心肌梗死，在病理上常见穿壁性改变，但在常规导联心电图上却反映不明显，ST段改变很快恢复正常，通常称为不典型急性心肌梗死。急性后壁心肌梗死常表现为不典型急性心肌梗死，此型心肌梗死多由左回旋支闭塞引起，也可由右冠脉闭塞引起。右冠脉急性闭塞引起的后壁心肌梗死绝大多数合并下壁心肌梗死，在心电图上诊断不难。而回旋支闭塞可引起单纯后壁心肌梗死，而常规12导联心电图又没有其对应的导联，故在临床上诊断比较困难。一般对左回旋支闭塞的急性后壁心肌梗死，发病6小时以内心电图的改变可能有：①V1～V5导联有连续2个导联ST段降低≥1mm；②V2或V3导联阳性U波≥1mm；③V2或V3导联T/U比值≤4。急性心肌梗死发生12小时后可有：①ST段下移恢复正常；②V1、V2导联R波增高，S波减小，R/S≥1；③V7 ～V9导联呈QS型或Qr型及T波改变等。本例患者来诊时已超过1天，心电图上已无明显的ST段改变，如果不根据症状及心肌酶学改变，很难作出急性心肌梗死的诊断。本例患者在来诊时就被误诊为急性非ST段抬高型心肌梗死。冠脉造影检查显示LCX完全闭塞支持急性后壁心肌梗死的诊断。
3.2　急性心肌梗死后冠脉再通时间
    急性心肌梗死发生后冠脉内血栓可自溶，但自溶的几率较低，据Gregg Stone报道为15.7% （TIMI-3级前向血流）。但临床见到的自溶多发生在急性心肌梗死发病后24小时以内，从血栓形成的过程来看血栓自溶也与这一临床现象相符。Renu Virmani等将血栓形成的过程分为4期：第1期为早期血栓（0～1天），主要由血小板、纤维蛋白和完整的中性粒细胞等构成；第2期为细胞溶解期血栓（1～3天），主要表现为血栓内急性炎症细胞的降解并且不可见其它细胞成分；第3期为浸润期血栓（3～7天），表现为血栓内可见平滑肌细胞或内皮细胞生长而无蛋白多糖基质聚集；第4期为机化期血栓（＞7天），由多层平滑肌细胞构成伴有蛋白多糖基质沉积并可见内皮细胞浸润。由此可见，超过3天的冠脉内血栓自溶在理论上难以解释。本例患者未行溶栓治疗，闭塞的冠脉自发再通发生在6天后，在临床上罕见。
3.3　急性心肌梗死介入治疗手术时机的选择
    急性心肌梗死患者应早期进行溶栓或介入治疗，对未行溶栓及急诊介入治疗的患者临床差异较大，有的梗死相关血管已开通，有的梗死相关血管仍处于闭塞状态。对于已开通的梗死相关血管处理应积极。ACC/AHA2007ST段抬高心肌梗死治疗指南提出：对于梗死相关血管完全闭塞的单支或双支血管病变的无症状患者，如果血流动力学和心电活动稳定且不存在严重缺血的证据，则不推荐在发生STEMI超过24小时后行PCI治疗。本例患者入院时发病已超过1天，错过了急诊介入治疗的最佳时间，但患者在入院后第4天出现了明显的梗死后心绞痛，故行冠脉造影检查，结果显示：LAD中段约有90%狭窄， D1次全闭塞， LCX完全闭塞。心电图的心肌缺血考虑与前降支有关。在行PCI治疗前患者急性左心衰发作，经治疗后症状好转，再行冠脉造影检查未见冠脉病变加重，心衰发作时心电图以心率加快为主，不同于1天前心绞痛发作时的ST段下移。此时如果行介入治疗风险较大，故未行介入治疗,最后在病后第9天进行了介入治疗。
3.4　急性心肌梗死介入治疗的血管选择
    急性心肌梗死急诊介入治疗主要针对梗死相关血管，同时处理其他血管反而使预后不良。急性心肌梗死择期介入治疗也主要针对梗死相关血管，本例患者在行介入治疗时回旋支已经开通，而前降支有严重狭窄，对角支次全闭塞，入院后第4天出现的前壁ST段下移，应与前降支病变有关。故在回旋支置入支架后又处理了前降支病变。患者的前降支病变为分叉病变，对角支分出的角度较小，所以我们选择了mini-Crush双支架植入技术。

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图1  心电图一

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图2  心电图二

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图3  心电图三

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