【关键词】 急性心肌梗死 再灌注治疗 缩小梗死面积 AMI心电图演变 心肌细胞逆转【摘要】近年来随着再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）在急性心肌梗死（AMI）中的广泛应用，使大量濒死心肌早期获得挽救，缩小梗死面积、缩短病程、明显改善预后。再灌注治疗成功的关键是时间，时间就是心肌，时间就是生命。面对新的治疗形势，如何根据心电图改变尽早做出诊断和分型，如何分析再灌注治疗后AMI的心电图演变及其临床意义，如何防治再灌注损伤等已成为临床面临的现实问题。 1 心肌梗死的早期分型传统心电图常依有无病理性Q波将心肌梗死（MI）分为“透壁性”和“非透壁性”。20世纪80年代经尸检与生前心电图对照分析证实“Q波的有无”与“透壁和非透壁”并不完全相符，进而提出“Q波”与“非Q波”，两者有不同的临床意义。但这种分类要等到急性期病理Q波出现后（数小时至数天，平均9小时），故不能满足早期再灌注治疗的需要。现国内、外有关《治疗指南》已按早期“有无ST段抬高”分为“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”MI。这一分型不仅有助于早期诊断，并有助于指导治疗。 ST段抬高型MI“罪犯血管”常呈“完全性闭塞”，血栓多为纤维蛋白和红细胞构成的“红血栓”。心肌损伤重、梗死面积大、多进展为Q波梗死；同时ST段抬高是早期再灌注治疗的指征，早期有效的再灌注治疗可明显缩小梗死面积、改善预后。非ST段抬高型MI“罪犯血管”多为“不完全性闭塞”，血栓为以血小板为主要成分的“白血栓”（对纤溶药物无作用），干预对策应为抗栓不溶栓。多演变为非Q波MI，一般对心功能影响小；但由于有残存缺血心肌易再发急性冠脉事件。 2 早期心肌再灌注有效的心电图表现 2.1 对ST段抬高演变的影响 ST段抬高在AMI中是心肌损伤的标志。在AMI的早期ST段急剧抬高，而后逐渐缓慢回降，多在2周内降至等电位线。有效的再灌注治疗加速ST段的演变：①早期ST段快速回降：2h内抬高明显的导联ST段快速回降≥50%，是观察心肌组织再灌注的有效客观指标；②24h内ST段的演变：胡大一等观察，在溶栓后1～4h ST段以较快速度回降，4～24h趋向稳定在较低的抬高水平；24h内抬高的ST段常有波动（特别是溶栓开通的早期），此时疼痛消失，多与AMI早期冠脉内血栓形成后，继发纤溶系统和抗凝血系统功能亢进有关。反之如临床症状加重伴ST段进行性抬高，提示病情进展。 2.2 对T波演变的影响 T波增高是AMI早期最早出现的心电图改变，随后与抬高的ST段融合呈不同形状的曲线；在急性期向亚急性期过渡中T波逐渐倒置，在3～6周倒置达最深；之后逐渐变浅，经数周至数月逐渐恢复直立。再灌注治疗使缺血损伤的心肌早期得到再灌注，加速T波的演变，并可使T波出现两次倒置加深的演变。①24h内出现早期T波倒置，是心肌组织有效再灌注的心电图表现。再灌注治疗后2h内，主要是观察ST段是否快速回降，12～24h则主要观察T波变化。②两次T波倒置加深的演变：Nakajima等观察88例AMI再灌注成功的患者，除2例合并心包炎外，均出现两次T波倒置加深。第1次最深（平均）出现在MI后有48 人；变浅几天后再加深；第2次最深（平均）出现在MI后18天，以后逐渐变浅，缓慢恢复直立。第1次T波倒置的深度是慢性期左室壁运动异常恢复的预测指标。深倒置的T波提示有较多的濒死顿抑心肌获挽救，心功能恢复相对好。 2.3 对病理性Q波的影响病理性Q波在AMI中是心肌坏死的表现，是AMI诊断和定位的主要依据。早期再灌注治疗，明显缩小梗死面积：①降低AMI病理性Q波的发生率，使40%的 ST段抬高者可演变为非Q波MI；②已出现的病理性Q波可有部分消失或变小。这种情况出现在AMI急性期，可能与顿抑心肌获挽救有关；出现在恢复期，可能与病灶变小、瘢痕组织退缩及邻近心肌代偿性肥厚有关。 2.4 对缺血性心律失常的影响心肌缺血可引起各种心律失常，如室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞、室内传导阻滞等。有效的再灌注治疗能使缺血引起的心律失常减轻和消失。

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