【摘要】肺血栓栓塞症（PTE）是院内死亡中的一个重要原因。据欧美国家的初步流行病学资料显示，其发病率高，病死率也高；临床上漏诊与误诊情况严重。本例患者同时合并急性下后壁心肌梗死实属罕见.现报告急性肺栓塞合并急性下后壁心肌梗死的临床与心电图分析1例.

 

    患者女性，55岁。因子宫肌瘤继发性贫血要求手术治疗。既往有高血压病10年，右下肢静脉曲张多年。术前常规检查：血压160/94mmHg，心率88次 /分，神清，贫血貌，心肺听诊无明显异常，腹软，双侧附件阴性。查心电图示：左心室肥厚、劳损。B超示：子宫肌瘤4.1×4.7cm。2007年 11月21日下午做子宫全切术，术后一切正常。但第三天即11月24下午15：00患者感觉胸闷，后下床小便时突然晕厥，面色苍白，四肢冰冷。当时 SPO2  72%，血压54/40mmHg，呼吸32次/分，心率52次/分，症状持续无改善。经多科会诊考虑肺栓塞可能。立即做肺螺旋CT，结果显示：双侧肺动脉及其分支肺栓塞。查心电图示：三度房室传导阻滞（AVB），SⅠ、QⅢ，TV1～V4倒置，同时伴有STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.05mV，考虑有下壁心肌梗死可能。11月24日17：00即2小时后复查心电图示：Ⅱ、Ⅲ导联呈Qr型，Q波有加深加宽，aVF导联呈qR型，伴有ST段 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联弓背向上抬高0.1mV，并有对应导联Ⅰ、aVL、V5导联ST段呈水平形压低0.05mV，V1导联呈rsr′型，TV1平坦，V2～V5导联倒置，三度AVB消失。心电图诊断：急性下壁心肌梗死，提示急性肺栓塞。这时化验室心肌酶谱显示增高：AST 265.5u/L、LDH 1690.4u/L、CPK 1356.5u/L、CK-MB 103.07u/L、HBOH 1057.5u/L、TNT 6.4nG/mL。立即进行消融与溶栓治疗。11月25日复查心电图记录示：Ⅱ、aVF导联呈QR型、Ⅲ导联呈Qr型，V1导联rSr′型消失，STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上进一步抬高0.2mV，Ⅰ、aVL、V2～4导联水平型压低加深到0.1mV，TⅠ、aVL、V1～4倒置，V5、V6导联平坦。心电图诊断：下后壁心肌梗死。急性肺栓塞图形消失。第二次心肌酶谱结果显示：AST 1299u/L、LDH 142.28u/L、CPK 2029.5u/L、CK-MB 169.62u/L、HBOH 1197.8u/L。11月26日术后第三天心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈Qr型，Q波加深加宽明显，加做V7、V8、V9导联，心电图诊断：下后壁心肌梗死。根据一系列心电图动态演变过程，心肌梗死诊断确准无疑。经溶栓治疗，急性肺栓塞治愈，急性下后壁心肌梗死经治疗一月出院，6 个月后复查心电图显示陈旧性下后壁心肌梗死。

    临床治疗经过：①一般处理：患者住入RICIL，监测呼吸、心率、血压、心电图及SPO2，绝对卧床；②吸氧，抗感染、丹参等静脉注射；③血栓消融：11 月24日在DSA下行右侧股静脉穿刺，插入导管至下腔静脉，右心房、右心室先至左肺动脉，后至右肺动脉，注入造影剂，见两侧肺动脉充盈缺损处，置入血栓消融导管，内置式叶片高速旋转产生强大涡流，安全快速地将血栓吸入导管并粉碎，对血栓反复进行消融，术毕再次肺动脉造影，见右肺动脉有50%打通，再从导管于15分钟内注入尿激酶50万单位，退出导管，再下腔静脉内置入静脉滤器一只，结束手术；④溶栓治疗：手术后每天静脉滴注尿激酶50万单位，共7天，给低分子肝素治疗10天，华法令5mg/d口服。患者胸闷症状于血栓消融术后立即改善。随访一年，患者情况良好。

    

 

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