在2007年3月召开的第56届ACC年会上，COURAGE (Clinical Outcome Utilizing Percutaneous Coronary Revascularization and Aggressive Guideline-driven Drug Evaluation，经皮冠状动脉血运重建与强化指南推荐的药物治疗对临床后果的评估)研究结果公布。此试验揭晓后在心血管病领域立即引起了强烈震动，并由此引发了关于稳定性冠心病最佳治疗策略以及经皮冠状动脉介入技术(PCI)在此类患者中治疗地位的广泛争论。不可否认，随着科学的发展与技术的进步，PCI在心血管疾病的治疗中发挥着重要的、不可替代的作用。但我们必须理性地认识到，包括PCI与冠状动脉旁路移植手术（CABG）在内的血运重建措施只是缺血性心脏病重要的治疗手段之一，而绝非其全部。在冠心病治疗学中，健康教育、药物治疗和血运重建技术均是不可或缺的重要组分。针对每一位患者，我们应该尊重循证医学证据，为其提供个体化的、全面、合理、价廉、质优的治疗方法或建议。

    一、比较PCI与药物治疗之优劣的循证医学历程

    自从三十年前PCI技术开始临床应用伊始，虽然人们一直坚信为这一血运重建方法可使大多数缺血性心脏病患者获益，但因种种原因始终未取得确凿的循证医学证据。正因如此，国内外学者在着力积累PCI经验并改进其技术水平同时，始终未停止对PCI技术使患者获益之证据的探寻，而COURAGE试验只是其中具有代表性的研究之一。

    ACME（Angioplasty Compared to Medicine, 血管成形术与药物治疗的比较）研究是第一个比较PCI与药物治疗的随机试验，旨在探讨PCI治疗冠心病是否优于药物治疗。该研究共入选212例冠状动脉造影示单支病变的稳定性心绞痛患者，其中107例接受药物治疗，105例接受PCI治疗。药物治疗组患者应用二硝酸异山梨醇酯、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等治疗。主要终点是6个月时的运动耐量和症状变化。结果显示，在改善运动耐量方面PCI比药物治疗更有效，但其费用与并发症发生率高于药物治疗组。随访结束时，两组间死亡与心肌梗死的发生率未见统计学显著性差异。在其后续研究中（ACME-2）同样未能证实PCI治疗在改善患者预后方面的优势。值得注意的是，在该研究中药物治疗组患者所接受的治疗远无目前完善，特别是随后被大量临床试验证实能够改善患者预后的他汀类药物与血管紧张素转换酶抑制剂的使用情况严重不足。

    RITA-2（Second Randomized Intervention Treatment of Angina，心绞痛的随机化干预治疗二期研究）共入选1018例稳定性心绞痛患者，将其随机分为两组，分别接受PCI或药物治疗。研究终点为所有原因死亡、非致死性心肌梗死联合终点。随访时间中位数为2.7年。结果显示，PCI组终点事件发生率为6.3%，药物治疗组为3.2%（P=0.02）。两组患者心绞痛症状均有显著改善，但PCI组优于药物治疗组。PCI组7.9%的患者需行CABG，11%进行了再次PCI。药物治疗组有23%接受血运重建治疗。随后，研究者对受试者继续进行随访（随访时间中位数为7年），结果表明PCI组死亡或心肌梗死的发生率为14.5%，药物治疗组为12.3%（p=0.21)。在症状缓解及运动时间方面，PCI组优于药物治疗组。这一后续随访结果提示，PCI治疗只是在缓解症状方面具有一定优势，但在改善预后方面并不优于药物治疗。

    如前所述，由于上述研究进行较早，药物治疗组患者所接受的治疗方案较为陈旧，特别是未对血脂进行有效干预，这可能在一定程度上影响到药物治疗对患者预后的改善。AVERT（the atorvastatin versus revascularization treatment，阿托伐他汀与血运重建疗效的比较）研究首次比较了以他汀强化降脂为主要内容的药物治疗与PCI治疗的效果。该研究共入选341例单支或双的支病变患者，随机分为PCI组与药物治疗组。药物治疗组患者接受阿托伐他汀80mg/日以及其他常规药物治疗。对两组患者平均随访18个月。其主要终点为联合事件发生率（心脏性死亡、心脏骤停、非致死性心肌梗死、卒中、血运重建和因心绞痛恶化需要住院）。随访期间13%的药物治疗患者和21%的PCI治疗患者发生1次或更多的缺血事件（P=0.048）。本研究结果提示强化降脂治疗可能较PCI更有助于改善患者预后。

    与上述研究相比，新近公布的COURAGE试验在研究设计方面更趋合理。该研究共入选2287例病情严重但稳定的冠心病患者，均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据，冠状动脉造影显示在冠状动脉近端至少70%狭窄。全部患者均依据指南接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗（阿司匹林81～325mg/d，若不耐受阿司匹林则应用氯吡格雷75mg/d，PCI治疗组为阿司匹林和氯吡格雷联用）、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂和β-受体阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到60～85mg/dl。抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。在此基础上，患者被随机接受（n=1149）或不接受PCI（n=1138）治疗。随访2.5～7年，随访的中位数时间4.6年。其主要终点为因急性和非致命性心肌梗死和死亡的复合终点；次要终点包括死亡、心肌梗死、卒中的复合终点，因不稳定性心绞痛再住院（生物标志物阴性）等。结果显示，两组患者的主要终点（死亡或心肌梗死）没有差别，药物加PCI组为211例次（19%），单独药物治疗组200例次（18.5%）；次要终点也没有差别（死亡、心肌梗死、脑卒中或因急性冠状动脉综合征住院）。心肌梗死患病率在药物联合PCI组13.2%，单独药物组12.3%；因急性冠状动脉综合征住院分别为12.4%和11.8%。在随访过程中两组患者的心绞痛均显著缓解。加用PCI的主要获益是心绞痛症状缓解。PCI组患者在接受PCI治疗后早期心绞痛的缓解较明显（1年时：PCI组缓解率为66%，药物组为58%；3年时：PCI组缓解率为72%，药物组为67%）。联合用PCI的患者组在活动受限的评分、生活质量西雅图问卷和心绞痛频发的程度上明显优于单用药物患者。单独药物治疗组中有三分之一交叉至需用PCI，但值得强调的三分之二的患者并不需要PCI。而药物加PCI的患者中有21.1%需再次血管重建，包括CABG。随后进行的卫生经济学分析显示，在三年的随访期中PCI治疗组患者所花费医疗费用较药物组增加5295美元，其效价比显著差于强化药物干预。COURAGE试验堪称一项具有里程碑意义的研究，这项研究提示，对于稳定的冠心病患者，遵循指南原则，实现理想的循证用药，加上指导患者改变生活方式（戒烟、运动）是最重要的基本治疗。

    上述研究表明，对于危险水平相对较低、病情较为稳定的心绞痛患者，PCI治疗的优势可能仅限于改善心绞痛症状，对于改善患者预后的帮助并不显著。若同时考虑到医疗经济学负担以及不良反应发生率，PCI似不应成为这一患者群的最佳治疗。

    虽然研究对象有所不同，但OAT(Occluded Artery Trial，闭塞动脉试验)试验与前述研究似乎有异曲同工之处。该研究共入选2166例患者，入选标准包括：1）明确的心肌梗死患者（胸痛大于30分钟、心肌标记物的变化、心电图ST抬高或不抬高）；2）梗死后3-28天梗死相关动脉前向血流TIMI 0-1级；3）高危患者（EF<50%或为左室1/4面积以上供血冠状动脉近段闭塞）。将患者随机分为PCI治疗组和药物治疗组，两组均按当时指南给予最佳的药物治疗，平均随访4年。试验的一级终点为下面事件的联合终点：任何原因的死亡、再次心肌梗死、出现NYHA分级为4级的心功能衰竭。结果发现，PCI组一级终点发生率为17.2%，药物治疗组为15.6%（p=0.20），两组在再发心肌梗死、非致命性心肌梗死、心功能NYHA 4级方面均无差异。本研究提示，为失去早期再灌注机会的心肌梗死患者进行介入治疗开通梗死相关动脉不能降低终点事件发生率，反而有增加与介入治疗无关的心肌梗死发生的趋势。说明心肌抢救时期过后，应用PCI开通已经闭塞的梗死相关动脉是徒劳的。本研究同样提示PCI不能使所有患者获益，并进一步论证了依据指南、合理用药的重要价值。

    OAT初期研究结束后，研究者继续对预先设定的三个二级终点进行前瞻性随访研究，其结果于2007年11月在美国AHA年会上公布。这三个二级终点分别为受试者生活质量、医疗费用、以及效价比。应用DUKE活动状态指数（DASI）与SF-36精神健康量表评估患者生活质量。结果表明介入治疗组与药物治疗组患者生活质量评分无显著性差异，提示介入治疗并不能更好的改善患者生活质量。基线状态下介入治疗组患者的平均医疗费用较药物治疗组增加9000美元，而在随后两年的随访期内两组患者所需医疗费用相似。效价比分析显示药物治疗组患者具有显著优势。综合分析该试验的临床终点指标、生活质量指标与医疗经济学指标可以得出以下结论：对于已经错失最佳再灌注机会的心肌梗死患者进行介入治疗开通梗死相关动脉既不能降低患者发生终点事件的危险性，也无助于更好的改善生活质量，但却显著增加了其医疗费用。这一研究给我们以重要启迪：对于急性心肌梗死患者应争取在有效的时间窗内实施再灌注，但如果患者已经错过最佳再灌注时机，则应采取以最佳药物治疗为基础的策略，切实做好二级预防工作。介入治疗不会使此类患者更多获益。

    二、我国现行指南中对PCI适用范围的推荐

    在稳定性心绞痛的治疗方面，目前主要存在两方面的趋势：1、随着循证医学证据的不断积累，药物治疗学手段日益完善。大量研究表明，积极、合理的使用他汀类药物、抗血小板药物、β-受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂可显著降低终点事件发生率，改善患者预后；2、血运重建技术（PCI与CABG）日益推广，其技术及相关设备逐渐完善，成功率日益提高。也正是因为这两方面治疗措施的逐渐进步，使我们很难就二者之间的优劣态势简单地做出评估。

    结合现有证据及研究结论，我国新近颁布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》对药物与PCI治疗的适用范围做了客观的推荐。该指南指出，对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂在内的药物治疗在减少心血管事件方面与PCI同样有效。对于相对高危险与多支血管病变患者，PCI缓解症状更为显著，但生存率获益尚不明确。指南同时强调，血运重建治疗应建立在药物治疗基础之上，主要适用于药物治疗不能满意控制症状、无创检查提示较大面积心肌存在风险的患者。其禁忌证包括仅1-2支血管病变（不包括LAD近段狭窄）且无症状或症状轻微者、未经过充分药物治疗、或无创检查未显示或仅有小量缺血/存活心肌者；非左主干冠状动脉边缘狭窄(50%-70%)，无创检查未发现心肌缺血者；以及不严重的冠状动脉狭窄等情况。由此可见，在我国现行指南中仍将药物治疗视为稳定性心绞痛治疗的基础，只有在药物治疗效果不佳或患者发生缺血事件风险较大时方考虑血运重建措施。而根据现行指南，在PCI与CABG之间，后者的重要性远重于前者。换言之，对于这部分患者PCI应作为药物治疗的补充手段而非首要选择。

    然而不可否认的是，在目前我国的临床实践中存在诸多不尽如人意之处。这主要表现在以下四点：

    1、针对患者进行的健康教育和治疗性生活方式改善未得到应有重视。对于所有冠心病患者，积极有效的改善生活方式（如戒烟、控制体重、适量运动、改善饮食结构等）应被视为药物或介入治疗的基础；

    2、药物治疗的实施情况距指南要求相差甚远。如前所述，阿司匹林、他汀、血管紧张素转换酶抑制剂以及b-受体阻滞剂是冠心病治疗的基石，根据患者具体情况充分合理的使用这些药物治疗可以最大程度降低患者发生不良心血管事件的危险性。但国内调查资料显示，我国冠心病患者中这些药物的应用情况仍距指南要求有很大差距；

    3、CABG的技术水平与普及情况相对滞后，许多病情严重的、更适于CABG的高危患者被给予PCI治疗；

    4、介入技术被不恰当使用或过度使用的现象较为突出，大量病情稳定的相对低危的心绞痛患者被施以PCI治疗。这一现状既无助于改善患者预后，又可显著增加其经济负担以及介入相关性不良反应的发生率。5、药物洗脱支架的过度使用情况非常严重，在一些导管室其使用率高达100%。这不仅会增加患者的经济负担，更重要的是由于置入药物支架后患者因需要长时间的双重抗血小板治疗而面临着出血与血栓的双重风险。

    三、以科学谨慎的态度对待PCI疗法

    毋庸置疑，PCI技术的临床应用为缺血性心脏病的治疗提供了又一利器，但其主要价值一是在于对急性冠状动脉综合征、尤其是ST段抬高的急性心肌梗死的早期干预，挽救心肌、挽救生命；二是对稳定性冠心病患者，在认真改善生活方式和理想用药基础上仍不能控制心绞痛的患者，PCI治疗可能有助于缓解症状。任何治疗措施都有一定的适用范围，不应被过度使用。在冠心病治疗学中改善生活方式与药物治疗的基石地位不可动摇。即便是需要接受PCI治疗的高危冠心病患者，亦应遵照现行指南给于充分的药物治疗，以最大程度地缓解心绞痛症状并改善预后。除药物与血运重建治疗之外，加强患者的健康教育和纠正不良生活方式亦至关重要。合理饮食、适量运动、保持理想体重、戒烟限酒、以及健康心态既有助于缓解患者症状并改善预后，还可提高药物治疗与血运重建的效果。