【关键词】  高血压;诊断;治疗

　　随着人们生活水平的提高，人口老龄化，80岁以上老年人占人口的比例正不断增长。这组高龄老年人群的高血压称之为高龄老年高血压，他们有其自身的特点，在诊断和治疗上与其他年龄段的高血压患者有所不同，本文就高龄老年高血压的诊治新进展综述如下。

1　高龄老年高血压的特点

1.1　以单纯收缩期高血压多见，脉压差增大

　　随着年龄老化，动脉血管壁中层出现玻璃样变，管壁增厚，动脉壁内胶原与弹力蛋白比例增加，导致动脉弹性减退，再加上血管中钙盐沉积，使动脉壁变得僵硬，致使动脉的顺应扩张性的下降，易形成单纯收缩期高血压(ISH)。Framingham[1]研究发现：无论血压正常与否，收缩压在30～84岁人群中呈线性增长，而舒张压到50岁时停止增加、逐渐下降，因此高龄老年高血压以单纯收缩压增高、脉压增宽多见。

1.2　血压波动性较大，改变了血压变化的正常节律

　　有研究显示[2]，80岁以上83.3％的老人丧失了杓型的正常节律。高龄老年高血压患者的各种重要脏器与内分泌腺功能衰退，睡眠-觉醒循环发生改变，自主神经活动紊乱，尤其是迷走神经活性和压力受体敏感性降低，下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，对血压的调节能力下降，导致血压波动性大，血压昼夜节律消失。

1.3　体位性低血压较常见

　　一项对398例60岁以上老年门诊病人研究发现[3]：发生体位性低血压的人群中有22％以上为80岁以上的高龄老年患者，而且以早晨起床后或餐后发生多见。早晨起床后发生可能与卧床时间长导致血液在体内重新分配不全、起床时交感和迷走神经协调尚未完成、内分泌激素尚处于低水平有关，以及与夜间水分丢失、晨起空腹等因素有关，而餐后发生可能与进食较多后消化道血流分布增加和血压的节律性波动(下降)的共同作用所致。

　　此外还有神经源性因素的影响，如原发性疾病：帕金森氏病、自主神经衰竭、 Shy-Drager综合征、多系统萎缩、周围自主神经萎缩;继发性疾病：糖尿病、淀粉样病变和副癌综合征。部分降压药物(例如：α受体阻断剂、硝酸盐制剂、抗抑郁的组三环类药物药及治疗帕金森氏病的左旋多巴和美多巴等)等也与体位性低血压的发生有关。

1.4　对靶器官损害明显

　　研究表明[4]，高龄老年高血压，血压增高与左心室肥厚和尿微量白蛋白排泄明显相关。收缩压和脉压的增大在脑血管疾病、充血性心力衰竭、冠心病的进展中起到重要的作用，在65岁以上人群中是导致心血管疾病的发生率和死亡率增加的主要因素。高龄老年高血压患者的节律异常以及夜间血压持续增高可使心血管系统更长时间地处于过重负荷情况下，易导致和加重左心室肥厚的发生发展以及肾脏的损害，使中风的发生率明显增高[5]。

1.5　常合并多种疾病

　　高龄老年高血压患者多合并糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风、动脉粥样硬化、心肌梗塞、脑卒中、心力衰竭、左室肥厚、前列腺肥大、肾功不全及肿瘤等，以上这些疾病相互影响，使高龄老年高血压的治疗变得更加复杂。

1.6　病死率高

　　老年人本身各脏器随年龄增长而逐渐老化、功能衰退，在此基础上患高血压可加速各重要脏器的功能衰退，特别是高龄老年单纯收缩期高血压的病死率明显高于其他类型，其心血管疾病死亡率以及老年人总死亡率显著高于同龄正常人。Sari等[6]对601名85岁以上老人前瞻性随访9年，发现合并心肌梗塞，充血性心力衰竭，痴呆，肿瘤，脑卒中等，与死亡率具有直接相关性。

2　高龄老年高血压的诊断

　　目前对高龄老年高血压无确切定义，1997年国际高血压协会(ISH)上提出了老年单纯收缩期高血压(ISH)的定义：收缩压(SBP)≥140 mm Hg，舒张压(DBP)<90 mm Hg。在1999年WHO/ ISH、2003年美国国家高血压检测、评价和治疗委员会第七次报告(JNC7)、2003年和2007年的欧洲高血压学会(ESH)/ 欧洲心脏学会(ESC)及2005年中国高血压防治指南中，老年以及高龄老年高血压的诊断均与以往一般成年高血压相同，并没有对高龄老年高血压另定一个标准[7]。

3　高龄老年高血压的治疗

3.1　有效降低收缩压和脉压

　　SHEP(老年收缩期高血压研究)、Syst-Europe(欧洲收缩期高血压研究)和Syst-China(中国收缩期高血压研究)三大规模临床试验明确提出SBP是比DBP更重要的心血管危险因素[8]。JNC 7指出：脉压(PP)增加与心血管疾病发生密切相关，治疗中PP每增加10 mmHg，可以作为一个独立的风险预测因子，在卒中方面可增加24％风险，在心衰方面可增加32％风险[9]。ESH/ESC2007指南特别提出对>55岁患者，PP也是其独立的心血管危险因素，有效降低SBP和PP，才能有效减少心脑血管事件的发生[10]。

3.2　降压的目标

　　基于目前证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国的有关高血压指南中，都未单独列出高龄老年高血压的开始治疗起点以及目标血压值。2004年日本高血压学会(JSH)建议75～84岁轻度高血压患者目标血压值为<140/90 mmHg，而SBP≥160 mmHg的75岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值<150 mmHg，如果耐受再降至140 mmHg以下[11]。我国根据老年人高血压的特点，放宽了SBP的达标要求，2005年中国高血压防治指南推荐SBP降至目标水平为150 mmHg，以免脉压增宽，并在不影响脉压的情况下，争取尽可能降到140 mmHg以下，而DBP则降至70 mmHg为宜，同时尽可能保持脉压不要过高，能维持<50 mmHg比较理想[12]。

3.3　降压速度、幅度

　　ESH/ESC2007指南指出：降压治疗对老年人同样受益，但对老年人伴有严重颈动脉狭窄(70％以上)和心绞痛发作的患者更应注意避免由于降压过快所造成的头晕、乏力、视物模糊和反射心跳加速，出现昏厥，甚至引起脑梗塞或诱发心绞痛发作[10]。老年人的血压应调整到平均正常生理血压稍高水平，一般不要低于正常血压值的70％～80％，才能适应心、脑、肾的血流量。血压降得太快太猛，影响脑部血液供应，脑灌注压下降，加重脑损伤，或可反射引起脑血管痉挛，血流速度减慢而导致局部凝血因子增加，特别是血小板沉积可引起脑血栓形成，这些都是缺血性脑血管病的发病基础。