关于降压速度与幅度，我们的确需要去思考许多问题，合适的血压范围，是各脏器仍至生命存活最关键的因素，在生命的有机体中，对不同血压水平又有高度的适应性，也就是说血压在一定范围内的波动，并不会影响重要脏器的供血，这就是脏器血流的自动调节机制（见下图为脑血流自动调节曲线图）[1]。这一机制提示在短期内的血压波动通过血管的舒缩反应调节血流量，但若血压的变化变为持续的存在，脏器的血流调节曲线则会发生移位，以适应长期血压变化后的血压波动。但造成这种血流曲线的移位的病理基础是什么？是动力性因素还是结构性因素变化？是血管适应性重构还是病理性破坏？是血压持续升高引起的结果还是引起血压升高的原因（原发的动脉粥样硬化或动脉硬化可否引起曲线右移，继而引起适应性的血压升高）？在血压因素纠正后能否逆转？另外还有血压因素外加增龄因素参与时，如何区分生理性的变化还是病理性的变化。
1 降压幅度如何把握，其影响因素是什么？
对于降压幅度，我们势必要谈到J曲线，高血压研究所看到的结果并不一致，不同研究入组的个体危险程度不一样，入组时基线血压与高血压病史长短不一致，所得到结论只能适用于入组研究相似人群。不同血压群体有着不同的“理想”血压目标，某些研究中所观察到的J曲线现象，相信并不适用于正常血压与正常高值血压的人群。因此，我们在分析结果时必须对这些“J现象”加以限定。实际上，在不同研究中的不同“J拐点”（如INVEST[2]与TNT[3]研究中的拐点分别出现在112/72mmHg与140.6/79.8mmHg）也说明了不同群体间存在较大差异。这样也有利于我们在解释人群流行病研究中所公认的现象：“血压在115/75mmHg以上时，每增加20/10mmHg心血管事件成倍增加”[4]。因此对血压轻度增高者，目标血压值可以低些，相对血压明显增高者，血压目标值在短期内可以相对高些。在保持一段相对高的血压水平后，等待血流调节曲线的左移成功后（如果调节曲移位可以逆转的话），再行进一步的降压。
血流调节曲线能否逆转，是“J曲线”存在的决定性因素。当然这一曲线能否逆转，影响因素除血压水平本身外，血压升高的持续时间，显然是至关重要的因素，正如先心病患者的动力性肺高压向梗阻性肺高压的过度，不仅依赖于血液分流量的多少，同时取决于病程的长短。梗阻性肺高压让我们失去的是手术根治的机会，而不可逆的血流调节曲线右移，让我们失去的则是进一步降压受益的机会。因此，对于高血压患者更应提倡积极的早期干预，不仅仅是在靶器管损害前，应提前到“不可逆”的血流调节曲线右移前进行干预。如此，既可避免临床J曲线现象的发生，又可让患者从临床进一步降压治疗中受益。如果患者发生了不可逆的血流调节曲线右移，则降压治疗的收益必将大打折扣，甚至还会有害，正如一些TNT研究患者所观察到的血压过降后所带来的“高拐点”现象。
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(2010-05-06 09:31:35) 
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