舟山医院 住院号-20911137

　　 患者，女性，78岁，2009年7月1日10时因“突发　胸痛3小时”入院。入院前3小时晨起时感胸前区呈压榨样疼痛，持续3小时未缓解，伴有出汗、恶心、呕吐，胸痛向背部放射，外院诊断“急性心肌梗死”，迅速转入我院急诊科。既往有高血压病史20余年，平素服“珍菊降压片”治疗，血压控制良好。

　　查体：营养不良、体重不足40公斤，体温35.7度，心率70次/分，血压105/60mmHg，神智清，痛苦貌，颈静脉无怒张，心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及啰音，肝脾肋下未触及，无双下肢浮肿。

　　辅助检查：急诊心电图显示窦性心律，V1~V4导联ST段弓背向上样抬高，II、III、AVF导联ST段压低。7月1日上午发病来院急诊心肌酶学正常，仅肌钙蛋白轻度升高，为0.18ng/ml；急诊血常规、肾功能及电解质正常。

　　临床诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死，高血压病2级。

　　处理：立即予嚼服氯吡格雷片300mg，阿司匹林片300mg，低分子肝素针4000IU皮下注射，在急诊室作介入术前准备后，于上午10时半送入DSA室行急诊直接PCI，中午12小时结束手术返回病变后继续救治。

　　经右桡动脉途径PCI过程：选择性冠脉造影显示：“左前降支近段开口100％闭塞，内有新鲜血栓；左回旋支90％～95％狭窄；右冠状动脉近端至远端长病变80％～90％狭窄”。在闭塞的左前降支罪犯血管置入2枚药物支架，其余病变血管未处理。术后复查造影左前降支无残余狭窄。介入过程中有再灌注心律失常（加速性室性自主节律），一过性低血压。支架释放时出现无血流现象，替罗非班针10ml冠脉内注入后迅速好转，术中造影剂碘比乐370用量<150ml。

　　术后治疗：低分子肝素4000IU ih q12h，阿司匹林片 100mg po qd，氯吡格雷片75mg po qd，阿托伐他定片 20mg po qn，单硝酸异山梨酯片 20mg po bid，美托洛尔片 12.5mg po bid，替罗非班针静脉推注维持36小时，并予保护胃粘膜、预防感染、活血、护肾及对症、支持等治疗，嘱患者卧床，低盐低脂饮食，多饮水，多排尿。

　　心肌酶学：7月1日上午发病来院急诊心肌酶学正常，仅肌钙蛋白轻度升高，为0.18ng/ml；介入术后7月1日下午心肌酶学渐进升高，CK最高峰达到4929 IU/L，CKMB 624 IU/L，肌钙蛋白>100 ng/ml。

　　患者术后当天为促进造影剂及时排出，二次鼓历饮水不足100ml时患者恶心、呕吐等症状，结合患者半月前拨牙后厌食及神经性呕吐病史，严密监测尿量及血肌酐变化，警惕造影剂肾病的发生；患者于7月1日～7月2日术后至次日18小时尿量1000ml左右，7月2日上午及中午血肌酐仍正常，92.0 umol/L；下午5时血肌酐126 umol/L；7月3日白天尿量尿量减少，约600ml，血肌酐渐进升高，最达7月3日下午4时，为193umol/L；7月3日晚上10时出现尿潴留，导尿1300ml；此时为急性肾衰多尿期，24h尿量达到3000ml/天左右；后血肌酐逐渐下降，6日恢复到69umol/L，此后每日尿量一直维持在2000～3000ml，血肌酐一直正常。

　　患者术后今天继续6～7ml替罗非班针静脉维持，24～36小时发现臀部肌注部位的渗血，静脉注射点渗血，以及右前臂原穿刺部位明显渗血等，渐进减量至停用替罗非班针后，穿刺部位再次压廹止血好转；术后患者血压持续较低，需多巴胺针静脉维持，最高速度为48mg/h，后续渐进减量，目前仍予8mg/h的速度，一直维持43天（2009－8－13），仍不能撤药。

 

 

文章来自：www.365heart.com

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