一般情况：患者，男性，51岁。因“突发胸闷3小时”急诊入院。

　　现病史：入院3小时前在无明显诱因下突发胸闷，随后出现上腹部及右肩部疼痛，伴右上肢麻木感、无力、感呼吸困难、全身大汗淋漓，疼痛难以忍受，遂来我院急诊心电图示V_2-6导联ST段弓背向上抬高明显，心肌酶谱示肌钙蛋白阳性，考虑急性广泛前壁心肌梗塞。予急诊CAG示左前降支开口至中段弥漫性病变伴血栓形成，最重处95％狭窄，中间支近段95％狭窄，缘支近段80％狭窄，回旋支近段95％狭窄伴大量血栓影，缘支近段80％狭窄，行PCI过程中出现左主干远端全闭，右冠状动脉未见明显狭窄，经冠脉内注射欣维宁数次后左冠仍全闭。后经使用Thrombuster ІІ 血栓吸引导管反复抽吸血栓后显影，并于前降支近中段置入支架2枚，回旋支近段置入支架1枚，术后重复造影见前降支，回旋支开通，未见残余狭窄，TIMI血流3级。术终。

　　既往史：既往有高血压病史2年，氨氯地平口服降压，血压控制不佳，少量抽烟饮酒。一年前曾有脑梗死史，否认家族性心脏病史。

　　入院查体：T36.7^oC  P110次/分  R34次/分  BP95/64mmHg  神志清，精神软，呻吟痛苦貌，查体合作，对答切题，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆，颈静脉稍充盈，气管位置居中，两肺呼吸音粗，可闻及干性罗音，心率110次/分，律齐，心音低，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿，神经系统查体无殊。

　　辅助检查：术后当日TNI >30ng/ml，CK 8250U/L，CKMB 1500U/L。血常规示白细胞37.2×10⁹/L，血红蛋白175g/L，血小板计数868×10⁹/L。心电图示V_2-6导联ST段较术前明显回落。

　　入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 泵衰竭 KILLIP 3级  心源性休克2.高血压病2级 极高危。

　　诊疗经过：术后当日心电监护示SPO₂86％，血压90/60 mmHg，鉴于患者血压、血氧饱和度极不稳定，转入ICU病房，予多巴胺升压，储氧袋吸氧及无创正压通气，续予抗血小板、抗凝，改善冠脉循环、调脂等规范治疗。期间患者呕吐数次，伴少量咖啡色样液体，烦躁明显。

　　术后第二日患者体温升高，氧饱和度不能维持，遂行气管插管。复查血常规示白细胞34.7×10⁹/L，血红蛋白186g/L，血小板计数1049×10⁹/L，复查TNI >100ng/ml，AST559U/L，ALT205U/L，肌酐168umol/L，床边胸片示双肺淤血严重，呈肺水肿表现，考虑急性肺水肿，呼吸衰竭，行PICCO监测心功能变化，提示CI 1.83 L/min/m²，血管阻力高，肺内渗出重，ELWI 18.3ml/kg，CVP13-16mmhg，符合心源性休克低排高阻表现。患者肺部罗音较前有加重趋势，血压在多巴胺维持下波动在70～80/40～50mmHg左右，遂予行IABP泵辅助治疗。

　　术后第三日患者体温最高38.1^oC，复查血常规示白细胞31.8×10⁹/L，血红蛋白146g/L，血小板计数1063×10⁹/L。继续在镇静剂作用下行IABP治疗，间歇无创正压通气支持，ICCO指标示心功能较前恢复。

　　术后第四日患者体温最高升至39.1^oC，烦躁明显，予加强镇静及NIPPV，吗啡，特治星、万古霉素抗感染等处理。

　　术后第七日患者心功能稍改善，予撤IABP泵。PICCO示血管外肺水含量较多，CO正常，CI偏低，患者持续高热，体温不退，停用特治星改用泰能抗感染。

　　术后第八日患者血压进行性下降至63/45mmHg，加用去甲肾上腺素静脉维持，双足紫绀明显，床边B超示心包腔约1.6cm积液，遂予心包穿刺并引流出250ml暗红色不凝血性液体。床边B超示双侧胸腔约4cm积液。复查ALT369U/L，肌酐522umol/L。考虑到患者肺部感染控制效果较差，并出现肝肾功能衰竭，予停用万古霉素，改用泰能＋斯沃治疗。

　　术后第九日患者循环不稳定，血压呈下降趋势，予加用垂体后叶素升压，PICCO示肺水含量增加，氧合指数较前明显下降，予高参数机械通气下SPO₂维持在90％左右。

　　术后第十日患者双足底紫绀加重，复查血常规示白细胞37.3×10⁹/L，血小板计数742×10⁹/L，肌酐643umol/L，考虑到患者血小板持续升高明显，请血液科会诊，行骨穿常规示巨核细胞数量增多，全片共见132个，分类50个，其中颗巨15个，产巨35个，产板功能佳，涂片可见大量成簇分布血小板，粒系增生活跃伴毒性改变，提示感染，诊断考虑骨髓增生性疾病（MPD），原发性血小板增多症（ET）。

　　术后第十一日，患者痰涂片检到大量真菌孢子，数次痰、真菌培养为热带念珠菌，予加用氟康唑抗真菌治疗效果差。

　　术后第十二日患者氧合仍较差，出现意识不清，双肺广泛湿罗音，气道内吸出血性泡沫样痰，全身浮肿，尿量少，肠音无。

　　术后第十三日患者家属放弃进一步抢救治疗，予自动出院。

　　最后诊断：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 泵衰竭 KILLIP 4级；（2）原发性血小板增多症；（3）肺部感染 多脏器功能衰竭。