关键词：甲状腺疾病；肺动脉高压

   

摘要：甲状腺疾病伴发肺动脉高压是肺循环高压最新分类中的一种，甲状腺疾病可以通过多种机制引起肺动脉压力增高，并加重其血流动力学状态的恶化。对肺动脉高压患者进行全面及时的甲状腺检查非常重要，治疗甲状腺疾病可以在一定程度上降低肺动脉压力，改善预后。

   

    甲状腺疾病伴发不同性质和程度的肺动脉高压在临床上并不少见。这种甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退，有些学者认为甲状腺功能正常而单纯甲状腺抗体阳性也应属于甲状腺疾病^[1]。肺动脉高压与甲状腺疾病的诊断在时间先后上没有必然的规律，但是越来越多的研究认为它们之间不仅仅是单纯的伴发，还存在着某些潜在的因果联系^[2]。

    甲状腺疾病伴发肺动脉高压十几年以前就有少数的病例报道^[3]，2003年在威尼斯举行的第三届世界肺循环高压大会首次明确地将甲状腺疾病伴发肺动脉高压列入肺循环高压的临床分类中。国内近几年也有甲状腺疾病伴发肺动脉高压的病例报道^[4;5]，但病例数较少，且大都将肺动脉高压作为甲亢性心脏病的心血管系统表现之一进行研究，尚无甲状腺功能减低的报道。而国外最近的文献多将甲状腺疾病（包括甲亢、甲减及甲状腺功能正常而甲状腺抗体阳性）作为一个整体，研究其与肺动脉高压间的关系^[1]。本文复习了国内外相关文献，对甲状腺疾病伴发肺动脉高压作一简要综述。

   

    甲亢患者循环系统的异常表现很常见，包括窦性心动过速，各种房性心律失常，运动耐力减低，心脏扩大，心输出量增加，严重时还可能出现充血性心力衰竭^[6]。Marvisi 的研究表明肺动脉高压的发生率在甲亢病人中明显高于甲状腺功能正常的人群^[7]。Aziz报道了25例甲亢病人（44%）肺动脉收缩压和平均压均明显高于健康对照组，经治疗后明显降低^[8]。陈燮晶等报道96例甲亢性心脏病患者中42 例（43.8%）伴有肺动脉高压，其中轻度占57. 1 %，中度占42. 9 %^[5]。由此可见甲状腺功能亢进与肺动脉高压的关系十分密切。甲状腺功能亢进伴发肺动脉高压的病理生理机制还不十分清楚，主要有以下几种学说：

1.1  血流动力学的改变

    主要指高动力循环状态和肺血管阻力增加。有学者认为肺动脉压力的升高是由于甲亢性高动力循环状态所致，甲亢时心输出量增加，由于肺循环对高动力血流代偿能力不如体循环，从而导致了肺动脉压力的增高^[9]。但是在正常人群中心输出量的增加并不会导致肺动脉压的升高，而且有些心输出量正常的甲亢患者也伴发肺动脉高压。有研究表明，由于外周血管扩张造成的舒张压降低部分抵消了收缩压、心率和循环血量的增加，所以综合来说甲亢对于动脉压的影响并不大^[7]。因此肺动脉压的增高应该与肺血管阻力的增加有关，其病生理基础还不十分清楚。研究发现特发性肺动脉高压常合并多种内分泌疾病或结缔组织病。Yanai报道的40例肺动脉高压病人中30%有抗甲状腺球蛋白抗体，大约是正常人群的8倍，而甲状腺抗体阳性可能就是全身免疫反应的标志物之一^[10]。所以有学者推测是这种自身免疫机制造成了血管内皮损伤或功能异常，从而引起肺血管阻力的增加^[1;9]。

1.2 甲状腺素对于肺血管的直接影响

    文献报道甲亢患者行甲状腺次全切除后，肺动脉高压通常都可以发生逆转¹¹。O’Donovan报道新生儿甲亢伴发肺动脉高压的患儿，随着甲状腺功能的恢复，其肺动脉高压可以减轻，因此推测免疫因素不是造成肺动脉高压的主要原因，甲状腺素水平可能更直接地影响了肺动脉的压力^[12]。很多成人肺动脉高压患者在甲状腺素水平恢复正常后肺动脉压力亦随之降低，也支持这一观点^[5]。甲状腺素影响肺血管的可能的病理生理机制包括以下几点：

    （1）甲状腺素影响了血管组织和细胞的发育成熟，直接作用于质膜和内质网水平，影响钙离子ATP酶，影响底物和阳离子的跨膜转运，可能导致血管平滑肌的可逆性收缩^[7]。

    （2）甲状腺素可以促进肺内血管舒张物质，如前列环素和一氧化氮等的代谢^[9]。

    （3）甲状腺素可以减慢或削弱缩血管物质如5-羟色胺，血栓素和内皮素I的代谢。文献报道甲亢患者的血管紧张素及血管紧张素转换酶水平升高^[7]。

    （4）甲状腺素可以增加肺血管对儿茶酚胺的敏感性，降低肺动脉顺应性，使肺血管阻力升高^[7]。

    （5）乙酰胆碱可以促进肺动脉舒张，而甲亢的患者胆碱释放减少，肺动脉舒张反应减弱，从而导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高^[13]。

   

    由于以往的研究大都以甲亢人群为研究对象，所以甲状腺功能减退伴发肺动脉高压的报道相对较少。国外文献报道，肺动脉高压患者中10 % ~ 24 %合并有甲状腺功能减退^[1;2;14]，国内则尚无相关报道。甲状腺功能减退伴发肺动脉高压的病理生理机制还不清楚，值得注意的是它们可能都与自身免疫性疾病有关。研究发现特发性肺动脉高压伴发甲减的患者中很多存在结缔组织病的临床表现或血清学标志物^[10;15]。 James报道63例特发性肺动脉高压患者中31例诊断为自身免疫性甲状腺疾病（Autoimmune Thyroid Disease，AITD，包括HASHIMOTO、Graves病、甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性等），占49.2 %，其中16例病人的24个一级亲属也诊断为AITD，因此推测甲减和肺动脉高压或许有共同的自身免疫原^[2]或存在某种免疫遗传学上的重叠^[1]。在这种情况下，肺动脉高压的发生与甲状腺素的浓度高低并无必然联系，这也解释了为什么肺动脉高压患者中既可以有甲亢也可以有甲减存在^[1]。

    文献报道，甲状腺素有稳定血管的作用，甲状腺素不足可引起雷诺氏综合征和肺动脉高压。某些伴有甲状腺功能减低的特发性肺动脉高压患者也会出现雷诺氏现象，应用甲状腺素治疗后其肺动脉高压的症状可以得到改善,提示血管痉挛因素可能在此类患者的肺动脉高压形成中起到一定作用^[16]。

   

    甲状腺疾病伴发肺动脉高压患者的临床表现常不典型，容易被肺动脉高压的表现掩盖，所以不能完全依靠甲状腺疾病的典型症状或体征来确定诊断^[1]。当肺动脉高压患者伴有不明原因的心动过速、体重下降、右心衰加重或心包渗出等都应该怀疑是否存在甲状腺功能异常^[13]。

    甲状腺疾病伴发肺动脉高压的诊断应排除其它所有已知的可以导致肺动脉高压的因素。诊断包括肺动脉高压和甲状腺疾病两个部分。肺动脉高压的诊断主要依靠经胸超声心动图检查，有部分患者需要肺动脉造影确诊^[13]。甲状腺疾病的诊断主要依靠实验室检查，包括生化的指标和血清学的指标。诊断标准与单纯的甲亢或甲减并无差别^[13]。

    甲状腺抗体阳性是从亚临床向临床型甲状腺功能异常进展的危险因素，那些甲状腺功能正常而抗体阳性的患者，今后更有可能发展成为甲状腺功能异常^[17]，所以血清甲状腺抗体的检查也很重要^[18]。

   

    甲状腺功能异常的治疗与单纯甲亢、甲减的治疗并无差别，包括药物，放射及手术治疗。某些常见的甲状腺功能异常，如亚临床的甲减（单纯TSH升高，FT₃、FT₄正常）通常不需处理^[19]。但是对于心脏储备很差的肺动脉高压患者，适当的甲状腺素治疗可以改善其血流动力学状态^[1]。

    甲状腺功能异常对于循环系统和呼吸系统都有明显的影响，可以诱发或加重充血性心力衰竭^[6]，而肺动脉高压患者最常见的死因就是右心衰竭^[20]，所以及时纠正甲状腺功能的异常十分必要。此类患者对治疗反应较好，文献报道甲状腺功能异常伴有肺动脉高压的患者，肺动脉的压力在甲状腺功能恢复正常后大部分都有不同程度的下降，甚至能恢复到正常^[5;8]。所以，监测并早期干预肺动脉高压病人的甲状腺功能状态可以预防此类患者右心衰竭的发展以及血流动力学的恶化^[1]。对于甲状腺功能正常而甲状腺抗体阳性的患者，由于他们比一般人更有可能出现甲状腺功能异常^[17]，定期监测其甲状腺功能也有一定的临床意义。