关键词：门脉高压性肺动脉高压，发病率，发病机制，临床特点及诊断，治疗

 

摘要：门脉高压性肺动脉高压是一种特殊类型的肺动脉高压，本文从发病率、发病机制、临床特点、诊断及治疗等方面阐述门脉高压性肺动脉高压的研究进展。

 

    门脉高压性肺动脉高压（portopulmonary hypertension，PPHTN）是指门静脉高压的患者同时具有以下特点：肺动脉压力升高，肺血管阻力增加，左室舒张末压低于15mmHg^[1]。2003年WHO将PPHTN列为肺动脉高压的一个亚类。本病临床相对少见，容易漏诊，为提高对PPHTN的认识，本文将就PPHTN的发病率、发病机制、诊断和治疗及预后作一简要综述。

   

    有关肝病患者发生PPHTN的发生率各家报道不一。活组织检查资料表明，肝硬化患者肺动脉高压的发生率为0.7%^[2]。临床采用不同的诊断标准，肝硬化患者伴发肺动脉高压的发生率为2-10%^[3]。而对于那些晚期肝病患者，尤其是考虑进行肝移植的患者，肺动脉高压的发生率达16%^[4]。尽管有研究表明PPHTN是影响晚期肝病患者预后的主要并发症，但是，肝功能失代偿的严重程度以及门脉高压的严重程度与肺动脉高压严重程度之间并没有明确关系。

   

    在门脉高压基础上发生肺动脉高压的确切机制目前尚不完全清楚。在PPHTN的早期，存在高动力循环状态。心输出量增高和高动力循环是肝病患者发生肺动脉高压的标志。

    1980年Kibria及其同事^[5]通过部分结扎或完全堵塞门静脉来复制PPHTN的大鼠模型进行研究，认为门静脉高压导致肺动脉高压的原因是体液因素，而并不是简单的机械性堵塞所引起。

    1989年，Hiyama^[6] 对97例大鼠进行门体静脉分流手术，结果发现87例出现右室收缩压升高，右室改变以及肺血管的丛状损害、内膜向心性的增殖以及中膜的肥厚。肺静脉血栓素B2的水平升高，而前列腺素F1的水平降低。

    在PPHTN的病例中，肺血管的血流增加导致血管壁所受的剪切力增加，引起内膜损伤，从而导致一系列级联事件的发生，最终导致肺血管病理改变。然而，Hadengue等人^[7]发现从门静脉循环分流的血流量并不是肺动脉高压进展的独立危险因素。这一发现以及高动力循环的病人只有一少部分发生肺动脉高压的事实提示还有其他因素参与肺动脉高压的发生。

    不论是何种因素为始动环节，内皮损伤可以导致细胞的增殖。促增殖及血管生成的介质如血管内皮生长因子，缺氧诱导因子－1a和缺氧诱导因子－β的过度表达可以引起内皮细胞的增殖，最终导致血管的丛状损害^[8]。特发性肺动脉高压的内皮细胞中可以发现转化生长因子-b受体2的突变。该突变影响了转化生长因子-b（一种重要的生长抑制因子）信号系统，从而在细胞增殖方面起到促进作用^[9]。在PPHTN中是否存在类似的突变还有待于进一步探索。内皮细胞分泌的血管扩张剂/抗增殖介质（如前列环素，一氧化氮）与血管收缩剂/生长介质（如内皮素－1，血栓素）之间的失衡亦促进了血管平滑肌细胞增殖及血管腔的狭窄^[10]。此外，促凝介质的增加和纤溶介质的减少介导了原位血栓形成，进一步加重血管腔狭窄^[11]。

2.3 逃避肝脏代谢的介质参与PPHTN的发病

    从门脉循环分流至肺循环的血管活性物质不经肝脏代谢，因而它在门脉高压患者起到增加肺血管阻力的作用^[12]。Tokiwa及其同事^[13]发现在PPHTN患者的下腔静脉血清中前列腺素F2a、血栓素B2的浓度升高，下腔静脉及右室中血管紧张素1的浓度升高。以上三种物质均是缩血管物质而且参与了PPHTN的发病。但由于有些患者同时存在肝肺综合征和PPHTN，这提示PPHTN的发病机制复杂而不仅仅是缩血管物质和舒血管物质间的失衡。

2.4 其他机制

   遗传紊乱、血栓栓塞、自身免疫、钾通道功能异常等也参与了PPHTN的发病。

   

    PPHTN平均发病年龄为50岁，无性别差异。劳力性呼吸困难是最常见的症状。其他伴随症状包括晕厥、胸痛、乏力、咯血、端坐呼吸。但有些PPHTN患者可以无症状而偶然发现肺动脉高压。有些PPHTN患者自身免疫性抗体可以阳性，这提示自身免疫机制参与PPHTN的发病。未经治疗的PPHTN患者预后差，诊断后平均生存期为15个月，中位生存期6个月^[14]。

    对于肝病患者出现逐渐加重的气短或无明显诱因的劳力性呼吸困难，需怀疑发生肺动脉高压。重度肺动脉高压患者有容量负荷过多的表现，如颈静脉怒张、腹水、下肢水肿或全身性水肿。可闻及P2亢进，以及三尖瓣和肺动脉瓣区返流性杂音。动脉血气提示低氧血症及低碳酸血症。不过PPHTN患者低氧血症程度远比肝肺综合征患者轻。PCO2低于30mmHg是门脉高压患者合并肺动脉高压的一项敏感且特异的指标。胸部X线片表现为肺动脉段突以及右房右室扩大。心电图常常表现为右室肥厚，电轴右偏，右束支传导阻滞以及窦性心动过速。二维经胸超声心动检查常提示右心腔扩大以及三尖瓣返流。右室负荷增加导致右心明显扩大从而引起室间隔左移。

    还可通过右心导管直接测量右室及肺动脉平均压来进一步确诊。在早期右心导管检查中，常对患者应用短效血管扩张剂进行急性试验来判断患者对血管扩张剂的反应。试验常用药物为静脉用腺苷、epoprostenol或吸入一氧化氮。如平均肺动脉压下降超过20%伴或不伴有心输出量的增加，则试验阳性。急性血管扩张剂试验阳性则提示长期口服血管扩张剂会有较好的反应^[15]。