关键字：高血压 定义 诊断评估 高血压治疗 抗高血压药物 王文 

1  背景 
    自 2003 年欧洲高血压指南发布后，国际上完成了一系列有价值的大规模随机对照临床 
试验，为高血压的治疗提供了许多证据。有些汇总分析报道了β阻滞剂治疗高血压效果，英 
国指南则把β阻滞剂排在降压药选择的第四线。面对新的证据和争议，ESH 和ESC 联合发 
布了2007 年欧洲高血压指南。目的是客观公正地推荐高血压的处理。指南主要作用是教育 
性的，而不是为个体治疗提供处方。 
2  新指南高血压定义、诊断评估的要点 
⑴ 观察性研究提示收缩压（SBP），舒张压（DBP）和脉压（PP）均与心血管危险相关。但 
DBP 低于60-70mmHg 可能增加危险。 
⑵ 指南强调根据心血管总危险进行危险分层，以决定治疗措施。总危险包括了血压水平， 
伴发心血管危险因素，靶器官损害（TOD）、糖尿病，心脑血管病及肾脏病。 
血压的定义和分类、危险分层与 2003 年欧洲高血压指南相同。 
⑶ 新增加的评估指标 
    危险因素中增加了空腹血糖 5.6～6.9mmol/L；TOD 中增加了颈－股脉搏波速（PWV） 
>12m/s，踝臂血压指数（ABI）<0.9，低的肾小球滤过率（<50ml/min-1/1.75m2）或肌酐清 
除率（<60ml/min）。 
⑷ 单列出高危/很高危的标准 
    指南特别将高危/很高危的标准列出，强调对高危/很高危对象的关注，便于临床医生评 
估。高危/很高危包括以下任何一项情况： 
a. SBP≥180mmHg 及/或DBP≥110mmHg 
b. SBP>160mmHg 伴DBP<70mmHg 
c. 糖尿病 
d. 代谢综合征 
e. ≥3 个心血管病危险因素 
f. 有 1 种或1 种以上亚临床靶器官损害 
􀂄 心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚（尤其是向心性肥厚） 
􀂄 超声示颈动脉内膜增厚或斑块 
􀂄 动脉僵硬度增加 
􀂄 血肌酐中度升高 
􀂄 肾小球滤过率或肌酐清除率低下 
􀂄 微量白蛋白尿 
g. 确认为心血管病或肾脏病
⑸ 列出靶器官损害标志物的预测价值，可用性和价格（表1）
表 1、靶器官损害标志物的心血管危险预测价值，可用性，价格

标志物	预测价值	可用性	价格
心电图	++	++++	+
超声心动图	+++	+++	++
颈动脉内膜厚度	+++	+++	++
动脉硬度（PWV）	+++	+	++
踝臂血压指数	++	++	+
冠脉钙化容积	+	+	++++
心血管组织成分？	+	++
循环胶原标志？	+	++
内皮功能不良	++	+	+++
微量白蛋白尿	+++	++++	+
腔隙脑梗/白质损害？	++	++++
肾小球滤过率或肌酐消除率	+++	++++	+

⑹ 血压测量的标准化
血压测量包括诊室血压，动态血压，自测血压三种方式。强调按标准化方法测量血压。
表 2 高血压患者不同测量方式的血压阈值（mmHg）

测血压方式	SBP	DBP
诊室血压	140	90
24h	动态血压	125-130
白天	130-135	85
夜间	120	70
家庭血压	130-135	85

一单纯诊室高血压或白大衣高血压的标准：
3次诊室血压≥140/90mmHg，但24h 动态血压正常，自测血压<135/85mmHg。
－ 单纯动态血压升高或隐蔽性高血压的标准：
诊室血压<140/90mmHg，动态血压和自测血压升高。
3  高血压治疗的证据
    指南着重介绍了高血压治疗的证据。推荐药物治疗时要考虑到抗高血压治疗有益证据的
强度，大规模随机临床试验评估的致命和非致命性事件是目前最强类型的证据，但也有一定
局限性。
    为获得临床试验的最大把握度，常入选老年或高危病人，而无并发症的年轻人多很少入
选。试验疗程一般4～5 年，但高血压病程长达20～30 年。试验主要终点是硬终点（非致命
心梗，卒中，心血管死亡）。近期临床研究也提示靶器官亚临床病变对心血管危险也有预测
价值。
⑴ 比较活性药与安慰剂效果的以事件为基础的试验
以安慰剂为对照的临床试验及汇总分析结果如下：
a：抗高血压治疗明显降低心血管事件，但很少影响总死亡。
b：降压益处多见于老年人，（包括老年收缩期高血压）。 
c：降低心血管危险的比率在男女是一样的，但亚洲人和黑人可能有不同反应。 
d：降压治疗降低脑卒中危险30～40%，降低冠心病危险20%，降低心衰危险更多些。 
汇总分析表明噻嗪利尿剂，β阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI 作为第一线降压药的证据。降 
压治疗较小的血压差别也显示出有益，HOPE 降低，减少心血管事件22%。中国FEVER 
降低血压3.5/1.5mmHg，减少心血管事件28%。EUROPA 降压5/2mmHg，也显示培哚普利 
有益作用。CAMELOT 轻度降压，氨氯地平也降低心血管事件。RENAAL 和IDNT 试验表 
明氯沙坦及厄贝沙坦延缓糖尿病肾病进展。 
⑵ 不同药物之间以事件为基础的试验 
a：ASCOT 试验示钙拮抗剂（氨氯地平）与培哚普利联合应用较β阻滞剂与利尿剂合用轻度 
降低脑卒中危险。 
b：BPLTT 汇总分析示ACEI 与利尿剂/β阻滞剂作用相似，ALLHAT 也有类似结果。 
c：汇总分析示预防脑卒中方面钙拮抗剂有优势，防治心衰方面ACEI 较好些。 
d：LIFE 示氯沙坦比β阻滞剂减少心血管事件13%，减少脑卒中25%。JIKEY Heart 试验示 
ARB 可减少脑卒中危险。VALUE 试验表明缬沙坦与氨氯地平的主要终点无差异，但降低心 
梗和卒中危险作用逊于氨氯地平。 
⑶ β阻滞剂争论 
LIFE 和ASCOT 试验提示β阻滞剂对卒中作用逊于其它降压药。英国NICE 已将β阻滞 
剂列为第四线降压药。此结论应慎重考虑。β阻滞剂－噻嗪类利尿剂合用可能引起代谢紊乱 
和新的糖尿病。应考虑β阻滞剂长期治疗可能的不利影响。 
⑷ 结论：各种降压药降低心血管事件发生率的差别是很小的。降压治疗的有益作用主要来 
自降压本身。 
4  高血压治疗 
⑴ 高血压治疗的目标： 
a：基本目标是实现血压达标，降低长期心血管总危险。 
b：治疗高血压及其可逆的危险因素 
c：血压目标至少应低于140/90mmHg，如能耐受，全体高血压患者均可进一步降低血压 
水平。 
d：对高危/很高危患者（如伴卒中，心梗，肾功能不全，蛋白尿）血压目标至少低于 
130/80mmHg。 
e：对老年人，糖尿病和一般伴心血管病患者SBP 降至<140mmHg 是困难，但联合治疗仍 
是必要的。 
f：为更易使血压达标，抗高血压治疗应在心血管损害发生前开始。 
⑵ 抗高血压治疗第一线药 
开始抗高血压治疗取决于：血压水平；总心血管危险水平。2 级和3 级高血压开始药物 
治疗是有根据的。FEVER 研究提示降低SBP<140mmHg 比 >140mmHg 可有更好的保护作 
用，支持SBP≥140mmHg 即开始抗高血压治疗。 
根 据 危 险 分 层， 高危/ 很高危病人应当药物治疗。当血压水平处于正常高值 
（130-139/85-89mmHg），药物干预取决于危险水平。
⑶ 抗高血压药物选择 
利尿剂，β阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI，ARB 均可作为起始和维持治疗的降压药。但β 
阻滞剂尤其与利尿剂合用，不适于有代谢综合征或糖尿病高危者。药物选用时应考虑： 
——由于许多病人需一种以上降压药，故提倡开始小剂量联合治疗。 
——降低血压作用持续 24 小时，可被诊室血压，家庭血压或动态血压所证实。 
——提倡每日一次服药，维持 24 小时降压作用。 
——病人意愿和长期服用的价格问题 
抗高血压治疗参考药（见表 3） 

文章来源：www.365heart.com
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