广东省中医院  张敏州

   自1977年Gruentzig进行世界上首例经皮冠脉腔内成形术(percutaneous coronary angioplasty，PTCA)以来，术后再狭窄（restenosis，RS）问题一直困扰着冠脉介入治疗的发展，被称作是冠脉介入治疗的Achilles Heel，冠脉介入治疗的发展史从某种程度上讲也是一部不断攻克再狭窄的发展史。
    单纯球囊扩张术后再狭窄的发生率高达30～50％，裸金属支架（BMS）的置入通过抑制血管弹性回缩和负性重塑，将RS的发生率降低至20～30％左右。药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）通过携带抑制平滑肌细胞增生的药物到病变血管，直接抑制血管重建术后新生内膜的增生，从而有效降低再狭窄的发生。2001年9月，RAVEL试验[1]结果显示药物洗脱支架置入后6个月的再狭窄的发生率为0，这一结果的公布标志着药物支架时代的到来，开创了冠心病介入治疗的新纪元。然而，该研究纳入的仅为单支病变血管，随着研究规模的扩大和研究病变复杂性的提高，药物洗脱支架置入后再狭窄的发生率并非为0，SIRIUS试验[2]的再狭窄率为8.9RESEARCH注册研究[3]显示当DES用于“真实世界”的复杂病变时的再狭窄率为7.9％。尤为重视的是，在糖尿病患者中使用药物洗脱支架的再狭窄率更高，SIRIUS试验中使用胰岛素治疗的糖尿病患者使用药物洗脱支架12月后再狭窄的发生率高达35％。而且，DES的安全性问题（如迟发性血栓事件、支架贴壁不全、动脉瘤等）值得担忧，在2005年欧洲PCR会议上，Renu Virmani教授提出药物洗脱支架置入后，由于支架内皮化延迟、支架贴壁不全，则可导致血栓形成，最终形成再狭窄。因而，药物支架时代再狭窄问题仍然未能得到彻底解决，仍需重视再狭窄的综合防治研究。
    PCI术后再狭窄的具体病理机制尚不明确，近年来多数研究认为，它是局部血管损伤的一种修复反应，机械扩张后内皮损伤是启动因素，VSMC增殖和血管重塑是关键因素，血管活性肽分泌平衡失调、细胞生长因子分泌过盛、癌基因异常表达是重要环节，涉及到血管活性肽、细胞生长因子、癌基因等多个分子病理环节。不稳定斑块破裂、血栓形成在再狭窄中也具有重要作用。因此，应寻求多方面综合性调节作用的药物，才可能对防治再狭窄的形成取得较好的效果。在当代再狭窄的防治中，药物选择包括抗血小板药、抗凝药、他汀类降脂药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂和抗血管平滑肌细胞增殖等药物，新近德国Ulm大学临床研究发现降糖药物匹格列酮具有抗再狭窄的作用[5]。然而，单独应用某一种药物阻止RS过程中的某一个或几个环节很难达到抑制细胞增殖进而防治再狭窄的目的，从各方面干预RS的发生环节，综合性治疗是RS防治的一个重要方向。
    近年来，在RS的中医防治研究方面取得许多进展，实验研究业已证实，水蛭素、川芎嗪、黄芩甙、黄芩素、大黄素、大蒜素等均具有抑制VSMC增殖的作用。陈可冀院士提出再狭窄的病因病机为血管内膜损伤导致“瘀血阻滞，血脉不通”，倡导用“活血化瘀”法防治再狭窄，从而奠定了中医药干预RS的治疗大法，其主持的国家“十五”攻关课题《冠心病介入治疗后再狭窄的中医干预治疗方案》通过多中心、随机、双盲的临床对照研究证实芎芍胶囊具有降低PCI术后再狭窄发生率的作用。我们认为心气不足在RS的发病中具有重要意义，“邪之所凑，其气必虚”，心气不足，必然导致再次血瘀，故选具有益气养心、活血化瘀的通冠胶囊（黄芪、丹参等药）用于RS的防治，临床研究发现可降低RS的发生，实验研究证实该药具有抑制血管内膜PDGF-β mRNA、TGF－β的表达、抑制血管平滑肌细胞增殖和细胞外基合成、促进VSMC凋亡的综合性调节作用。中医药学具有科学的辨证论治理论体系，强调因人、因地、因时制宜，整体治疗是其最大的优势之一。恰当的中药复方制剂可集抑制VSMC增殖、防止细胞外基质堆积、调节血管活性肽和细胞生长因子分泌、调控癌基因表达、降脂、抗过氧化损伤、保护内皮细胞、抑制血小板聚集、防止血栓形成于一体，实现综合性调治。此种综合治疗作用，可较全面地照顾到再狭窄发病机制及其病理生理特点的各个方面，这可能是某种单一西药所无法比拟的。
    要实现中医药防治再狭窄的综合调治，重点应深入细致地研究再狭窄患者的中医症候学，认识症候演变规律和中医病因病机，确定中医治则，结合现代药理学研究成果，指导遣药组方，改进中药剂型，进行中西医结合临床研究。同时，应严格按照GCP要求，设计大样本的随机对照试验以证实中药抗RS的作用，为中医药抗狭窄提供更多的循证医学证据。

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