广东省中医院 张敏州

   患者男，56岁，既往有吸烟史，无高血压病和糖尿病病史，2006年6月7日因“反复胸痛1天，加重1小时”到我院急诊就诊，行心电图提示II、III、aVF导联ST段弓背上抬0.2～0.3mV，Ⅲ度房室传导阻滞，诊断为急性下壁心肌梗死、心律失常 Ⅲ度房室传导阻滞。立即行深静脉穿刺置入临时起搏器，并予尿激酶150万单位行静脉溶栓治疗，溶栓后2小时患者胸痛缓解，但抬高的ST段未见回落，且肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰未提前，继续予阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素等强化抗血小板、抗凝治疗。四天后行冠状动脉造影术，术中见LM、LAD、LCX未见狭窄病变，右冠状动脉近段99％狭窄，病变长度20mm，中段闭塞，心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction trial，TIMI)血流分级0级。右冠状动脉行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI），6F JR 4.0指引导管，送入PT导丝至RCA远端，沿导丝送入2.5×20mm球囊（SPRINTER）定位于近段病变处，以10Atm×10s×2次扩张，复查造影局部残余狭窄50％，远端血流恢复TIMI 3级，置入3.0×20mm支架（TAXUS），以14Atm×10s释放，释放后复查造影见近段血流缓慢，远端血流TIMI 0级，支架释放局部血流通畅，无夹层、闭塞发生，考虑为“无复流”现象，予硝酸甘油200ug×2次冠状动脉内注入，并予肝素盐水30ml冠状动脉内快速注入，复查造影远端仍无血流，遂予10ml替罗非班（商品名：欣维宁，5mg/100ml，武汉远大制药）经指引导管冠状动脉内缓慢注入，2分钟后复查造影右冠状动脉远端血流恢复TIMI 3级，患者胸痛迅速缓解，术后继续以替罗非班（0.15ug× kg－1·min－1）维持48小时，同时予肝素（800u～1000u/小时）持续静滴，使ACT维持在200～250秒，患者恢复良好，无出血并发症，住院10天出院，随访1月患者活动后无胸闷痛发生。
    讨论
    “无复流”（no-reflow）现象[1]是急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）溶栓或介入治疗后的一种并发症，是指PCI后冠状动脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，但血流明显减慢（TIMI 0～1 级）的现象；若血流减慢为TIMI 2级时称为慢血流(slow-fow)，其发生率为5％～14％，多发生于含有血栓病变的AMI和含有脆性碎片的退变静脉桥进行血运重建术。“无复流”现象临床表现与冠状动脉急性闭塞相同，通常表现为胸痛（74％）、心电图缺血性ST段抬高（60％），甚至心肌梗死、心源性休克和死亡。“无复流”现象的出现使死亡、再梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率大幅增加。
    当前，临床上尚缺乏治疗“无复流”的有效措施，这源于人们对其发生原因和参与机制还不完全清楚，其可能发生机制为[2]：①微循环功能障碍，包括冠状动脉痉挛、栓塞（ 血栓、气栓或碎片）；②再灌注损伤——氧自由基介导的血管内皮损伤；③红细胞和中性粒细胞蓄积导致毛细血管堵塞；④细胞内或间质水肿伴血管壁出血等因素。其中，血小板激活、粘附和聚集在无复流的发生中起关键作用，激活的血小板可以在微血管内发生粘附和聚集，由此引发白细胞的粘附聚集和微血栓的形成，最终引起微循环障碍。血小板表面的糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体在血小板的粘附聚集中起决定作用，血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂可有效阻断纤维蛋白原与血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体的结合及血小板与受损内皮细胞的黏附，从而达到最大程度的抗血小板作用，因而该类药物也成为防治“无复流”的理想药物。ADMIRAL研究(Abciximab before Direct angioplasty and stenting in Myocardial Infarction Regarding Acute and Long-term follow-up,急性心肌梗死行直接冠状动脉成形术和支架植入前应用阿昔单抗的急性期和长期跟踪研究)[3]和CARDILLAC研究(急性心肌梗死行直接冠状动脉成形术和支架植入患者使用阿昔单抗和安慰剂的对照研究，Comparison of angioplasty with stenting，with or without abciximab,in acute myocardial infarction)[4]等大规模临床试验已经证明，急性心肌梗死急诊PCI中应用GP Ⅱb/Ⅲa阻断剂，可以显著降低主要心血管事件发生率和“无复流”现象的发生率，改善预后。
    盐酸替罗非班（tirofiban）是一种非肽类、短效高选择的血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，其半衰期为2小时，起效快，给药后5分钟对血小板的抑制作用可以达到96％。有研究表明[5]，行直接PCI的AMI患者，术前静脉应用替罗非班可以改善心肌灌注，减少心肌梗死面积，从而降低“无复流”和近期心血管事件的发生率。冠状动脉内注射替罗非班治疗AMI再灌注治疗后“无复流”现象的文献国内尚未见报道，台湾曾有类似报道[6]。本例中，患者发生无复流后，我们尝试冠状动脉内注射盐酸替罗非班的方法，发现冠状动脉内血流迅速恢复，心肌微循环显著改善，且无不良反应发生，提示冠状动脉内注射替罗非班有可能是一种治疗“无复流”的关键措施，其有效性、安全性以及冠状动脉内的用药剂量值得进一步扩大临床试验进行研究。 　 

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