关键字：心律失常，心力衰竭，间隔起搏

    自从 Furman S 等[1]首次报道经静脉途径植入永久心脏起搏器以来，由于右心耳和右室心尖部（RVA）安置电极具有方法简单、电极尖端易于固定等优点而成为起搏电极最常选择的部位，但其弊端已被大规模临床试验证实。目前随着起搏工程技术的发展，安置永久心脏起搏的作用已从最早的单纯为确保安全心率发展到目前的使心脏工作日趋接近正常生理状态，后者既能维持较好的房室传导顺序，又能使左右心房和心室维持较好的同步功能。近年来多个临床试验表明，房间隔和室间隔起搏对减少心律失常、发挥更好的血流动力学效应、减轻心力衰竭程度和改善预后具有重要意义[2-3]。本文报道我院2007年6月-2009年4月连续对62例患者安置房间隔和室间隔永久起搏器的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
    患者62例，男28例，女34例，年龄43-87（71.64±10.37）岁。病态窦房结综合征（SSS）25例，其中1例合并二度房室传导阻滞（AVB）；高度或三度AVB37例，其中窦性心律31例，心房颤动6例。所有病例均有不同程度的心动过缓症状，其中36例患者有黑蒙和（或）晕厥史。左室射血分数（LVEF）48例正常（≥55%），14例低于正常。起搏器植入前均检查24小时动态心电图（DCG）和二维超声心动图（2-DE）。对24例SSS、22例三度AVB（窦性心律，其中5例合并有阵发性心房扑动/颤动）患者行房间隔和室间隔DDD起搏，对1例SSS患者行房间隔AAI起搏，对15例三度AVB（6例心房颤动，9例窦性心律）行室间隔VVI起搏。起搏器DDD（SD303 26例、SDR303 20例）、VVI（SVVI 103T 4例、SS103 9例、SSR303 2例）、AAI（SS103 1例）和电极（5076）均为Medtronic公司产品。
1.2 植入方法
    于左锁骨下局部麻醉成功后，切开皮肤按起搏器大小在胸大肌筋膜前做一皮下囊袋，通过左锁骨下静脉穿刺置入两根螺旋起搏电极暂置右心房。首先，利用自制大弯导丝导引1根电极尖端垂直置于室间隔右室面并固定不滑动，顺时针旋转专用电极定位器，将电极尖端螺旋拧入心室肌后退出导丝。其次，利用J形导丝导引另1根电极尖端置于低位房间隔（冠状窦口后上方），借助专用电极定位器将电极尖端螺旋拧入心房肌后退出导丝。接着，先后测定房间隔和室间隔电极各起搏参数和腔内电图并符合要求，反复确认电极尖端固定牢靠。此后操作步骤与传统右心耳和右室心尖部起搏相同。 
1.3 术后观察和随访
    术后返室后立即查心电图，一周内复查2-DE和DCG，测试起搏阈值，调整起搏低限频率和A-V延迟，出院后予以跟踪随访，观察患者起搏器工作状态和临床症状，并调整相关起搏参数。.
1.4 统计学处理
    使用 SPSS11.5统计学软件包，计量资料中的心律失常和2-DE检查结果分别以中位数和均数±标准差( )表示， 分别采用非参数配对Wilcixon秩检验和配对t检验；起搏器植入前后心律失常检出率比较用X2检验；以P<0.05为具有统计学差异。
2 结果
2.1 手术情况  
    62例间隔起搏手术全部成功，无1例发生并发症。手术时间为83.61±38.68min，单腔和双腔起搏的X线曝光时间分别为6.62±5.25和15.74±13.64min，房间隔和室间隔起搏导线植入时间分别为22.71±24.94和10.69±8.32min。导线尖端安置部位：高位和低位房间隔分别为9和38例，高位、中位和低位室间隔分别为47、5和9例。安装时和术后1周内，房间隔起搏阈值分别为0.94±0.43V和0.50±0.00V，室间隔起搏阈值分别为0.64±0.21V和0.56±0.17V。 
2.2 间隔起搏对心律失常的影响 
    与术前相比：DDD和AAI间隔起搏术后能明显减少房性早搏、房性心动过速和阵发性心房扑动/颤动的发作（表1），且房性早搏发作例数明显减少，房性心动过速和阵发性心房扑动/颤动发作例数也有减少趋势（表2，5/47例因术前未查DCG而未被纳入统计），起搏器植入前无房性早搏和房性心动过速者中，术后各有2例新发生的房性早搏和房性心动过速；DDD和VVI间隔起搏术后能明显减少室性早搏发作，阵发性室性心动过速的发作有减少趋势（表3），且发作例数也有减少趋势（表4，11/61例因术前未查DCG而未被纳入统计）, 起搏器植入前无室性早搏和室性心动过速者中，术后分别有5例和1例新发生的室性早搏和室性心动过速。

表1  DDD和AAI间隔起搏术前后DCG检出的房性心律失常发作情况 
 

*P50、P 25 和P 75分别表示中位数、25百分位和75百分位数，n为手术前、术后或术前术后均有发病的例数

表2  DDD和AAI间隔起搏术前后24h房性心律失常检出率（n=42）