关键词：急性心力衰竭    心肌缺血    心肌梗死    房颤    心律失常
    急性心力衰竭（AHF）为继发于异常心脏功能而迅速发生的症状和体征，常危及生命，需要紧急治疗。AHF可以是急性起病（先前不知有心功能不全的病史）亦或是慢性心力衰竭急性失代偿，其中后者更为多见。AHF与收缩性或舒张性功能不全有关，也与心脏节律异常或前后负荷不匹配有关。
1  血浆BNP或NT-proBNP与诊断   
    AHF的诊断正确与否，直接关乎急诊的处理是否得当以及关乎预后，除基于症状和体征的综合判定外，胸部X线可对肺淤血或肺水肿作出客观评估，但因其时间上的滞后难以实时反映；心电图虽不能对AHF诊断提供直接的证据，但对于检出心肌缺血甚或心肌梗死、房颤等心律失常、以及心肌肥厚等有重要意义，研究证明，收缩性心力衰竭的患者几乎不可能有完全正常的心电图；多普勒超声心动图可对心脏结构与功能进行全面评价，但由于技术条件与人员因素等限制，难以在床旁及时检查。近年来的诸多研究结果表明，血浆生化标记物--B型钠尿肽（B-type natriuretic polypeptide，BNP）或N末端钠尿肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平能够很敏感的反映血流动力学变化，并且能在急诊室或床旁快速检查，操作便捷，在心源性（心力衰竭）与非心源性呼吸困难的诊断与鉴别诊断中的作用日益突出^[1]。 
    BNP是主要在心室部位合成和分泌的肽类激素。由于心肌张力增加的刺激，心室肌细胞首先合成134个氨基酸的BNP前激素原，随后脱去一个26个氨基酸的信号肽，形成含108个氨基酸的BNP前体，经心肌细胞膜结合蛋白酶作用，裂解成含76个氨基酸的无活性的氨基端片段(NT-proBNP)和32个氨基酸的有生物活性的羧基端片段(BNP)，两者等摩尔分泌到血循环。BNP主要在肺、肾脏降解，半衰期为22分钟 ，而NT-proBNP主要在肾脏降解，半衰期120分钟^[2]。 
    一个前瞻性、多中心的观察性研究包含了1586例主诉为“呼吸困难”的个体（有进展性肾功能衰竭者被除外），用单独BNP测量与两位心脏病学家在不知道BNP水平的情况下根据临床标准所做的回顾性诊断相比较：以100 pg/mL为界点，心力衰竭诊断的敏感性为90％、特异性76％；增加了BNP这个指标后，临床诊断的准确率由74％增加到81％^[3]。另一个前瞻性、单中心的研究包含了600名主诉呼吸困难的受试者，排除了有明显肾病（Cr＞2.5 mg/dL），用单独的NT-proBNP测量与使用临床标准的最终确诊相比较，在300 pg/mL的界点上，NT-proBNP测量诊断AHF的敏感性为99％、特异性为68％，若在1000 pg/m的界点上，敏感性为87％，特异性为86％^[4]。我们的临床研究也显示，以NT-proBNP 600pg/dL作为界值，诊断心源性呼吸困难（心力衰竭）的敏感性 95.1％、特异性 68.8％，诊断符合率 86.0％^[5]。美国急诊医师学院（ACEP）在2007“成年人急性心力衰竭综合征的急诊评估和治疗的临床策略”中建议，对伴有急性呼吸困难的AHF病人，在常规临床诊断基础上，测量BNP或NT-proBNP可以提高诊断的精确性，所基于的标准为：BNP＜100pg/dL或NT-ProBNP＜300pg/dL，一般不可能是AHF；BNP＞500pg/dL或NT-ProBNP＞1000pg/dL，要考虑AHF。BNP和NT-proBNP具有相同的临床价值^[6]。虽然BNP或NT-proBNP检测是诊断心力衰竭的重要依据之一，但BNP或NT-proBNP增高不等于都是心力衰竭，年龄、体重指数、肾功能、严重脓毒症和肺血栓栓塞性疾病等是影响BNP或NT-proBNP水平的重要因素^[1,7]。相反，BNP或NT-proBNP不高特别有助于除外左心收缩功能不全^[7]。
    不仅如此，BNP或NT-proBNP有助于心力衰竭严重程度及近期预后的评估^[8,9]，心力衰竭程度越重，BNP或NT-proBNP水平越高。Groenning在社区中入选了672名有明显心力衰竭症状或左心收缩功能受损的受试者，测定他们的NT-proBNP水平，中位随访805天，发现NT-proBNP是死亡、心力衰竭住院以及因其它心脏事件住院的最强的预后指标^[10]。应注意的是，虽然总体上心力衰竭患者血浆BNP或NT-proBNP水平有随严重程度增加而升高的趋势，但就不同心功能分级病例的BNP或NT-proBNP升高幅度来讲，有较大范围的交叉或重叠，因此，目前尚不能通过BNP或NT-proBNP水平的升高幅度来对个体心力衰竭的程度做出量化判断，也不能判断心力衰竭的类型属收缩性或舒张性心力衰竭^[5-7]。BNP或NT-proBNP在舒张性心力衰竭中的价值有待进一步证实^[6,7]。 
2  肺动脉导管与有创血流动力学监护  
    长期以来，肺动脉导管（PAC）作为血流动力学监测的“金标准”，实时、全面地评估心血管血流动力学状况，一直用以包括AHF在内的危重症的临床评估和指导治疗。
    然而，近年来有研究显示，肺动脉漂浮导管监测可能增加病人的并发症，使死亡率升高^[11]。此研究结果一经报告犹如一石激起千层浪，有关PAC在危重症监护的临床效益与安全性等的研究陆续发表，几个随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明，PAC在危重病治疗中对病人的死亡率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均无影响^[12-14]。Harvey等在对上述不同的研究进行分析、讨论后认为，医务人员对PAC数据的误解、无效的治疗方案、缺乏更全面的知识培训可能是造成PAC不能给危重病人带来益处的主要原因之一^[15]。应该认识到，肺毛细血管楔压（PCWP）反映左室前负荷或左室舒末压（LVDEP）基于二个前提：1）从肺血管到左室间无梗阻因素存在，使之在心脏舒张期为一畅通的串联系统；2）心脏有足够的舒张期，以使某一时刻该串联系统内液体呈非流动状态，取得各点压力的平衡。因此，不难理解，肺血管阻力过高、HR过快（＞120次/分）或左室僵硬度增加（如左室肥厚、缺血、纤维化）、二尖瓣狭窄等因素明显影响PCWP反映LVDEP的准确性。 
    基于对PAC作用的争议，目前普遍认为^[16]：1）为了诊断AHF通常不必置入PAC，但对同时并存心和肺疾病的复杂病人，PAC能良好区分心源性和非心源性机制。2）血流动力学不稳定且对常规治疗无反应的病人，以及同时存在充血和低灌注的病人，建议使用PAC，旨在保证心室最适宜的液体负荷，指导血管活性药物和正性肌力药物的使用。3）在心源性休克和长时间严重低心排综合征，从PAC测定混合静脉血氧饱和度（SVO2），以评估氧的摄取与利用，试图使AHF病人的SVO2维持在65％以上。此外，长时间放置PAC使并发症增多，当病情稳定后应尽快拔除。
3  治疗  
    要使AHF病人对治疗有反应，心肌功能不全必须是可逆的，这在心肌缺血、心肌顿抑或心肌冬眠所致的AHF尤其重要，这些情况经过恰当的治疗，功能不全的心肌可以恢复到正常。 
    AHF的抢救与治疗首先要达到改善症状、稳定血液动力学状况的即刻目标^[6,16]。血流动力学参数的改善被认为是AHF治疗有效的标志，但仅有血流动力学改善可能是测定有误，通常需同时观察伴随症状如呼吸困难和/或乏力的改善；呼吸困难是AHF的主要症状，但有主观性，体重下降和/或尿量增加是AHF循环淤血治疗有效的客观标志。血流动力学短期改善与长期预后的关系尚不确定^[16]。
3.1  无创正压通气（NIPPV） 
    AHF病人治疗的重点是在细胞水平获得足够的氧合，维持动脉血氧饱和度（SaO2）在正常范围对于防止器官功能不全和发生多脏器功能衰竭非常重要。 
    诸多研究表明，无创正压通气（NIPPV）可改善氧合和呼吸困难，缓解呼吸肌疲劳、降低呼吸功耗，增加心输出量，是目前纠正AHF低氧血症、改善心脏功能的有效方法^[17]。然而，对于NIPPV的两种方式--CPAP（持续气道正压）和BiPAP（双水平气道正压）孰优孰劣，尚待进一步研究 ^[18]。 
    迄今最大的一项前瞻性、随机、对照研究中，L’Her等比较、评估了89例由心源性肺水肿引起的急性低氧型呼吸衰竭（PaO2/FiO2≤300）老年病人接受标准面罩氧疗与7.5 mmHg面罩CPAP治疗的结果，中期检验时即显示，两组病人疾病的严重程度具有可比性，但CPAP组对气管内插管通气的需要率（7﹪）与接受标准氧疗组（24﹪）相比，减少了17﹪，48小时早期死亡率CPAP组（9﹪）比标准氧疗组（30﹪）降低了21﹪。这样，原定登记180名受试者的研究计划就提前中止了^[19]。 
    Masip等在2000年进行的一项BiPAP研究中，37例患者随机接受常规氧疗与BiPAP，结果显示，与对照组（33﹪）相比，BiPAP组气管插管率显著下降（5﹪），症状缓解加快（氧饱和度≥96﹪，呼吸频率＜30次/分）^[20]。然而，由于该研究样本量小、对照组疾病的严重程度更重，因而其结论受到明显影响。Mehta等1997年报告了给AHF病人实施BiPAP(n=14)、CPAP(n=13)和常规氧疗的对照研究，BiPAP并不比CPAP有效，并且还可能与以心脏标志物升高确诊的心肌梗死率的升高有关，因为在中期评估中发现与接受CPAP治疗组（N=4，31﹪）相比，BiPAP组的心肌梗死率更高（N=10，71﹪），这项研究在观察了27个病例之后被终止了^[21]。然而，研究结论值得质疑，因为BiPAP组病人的疾病严重程度可能高于其他治疗组（即选择偏倚），而且样本量小，可信区间过大（从9﹪到76﹪）。在一个随机化、连续性的观察研究中，治疗组接受BiPAP加标准硝酸盐，对照组常规面罩氧疗加高剂量硝酸盐，结果是BiPAP被与插管率增加、心肌梗死联系起来^[22]。然而，由于两组的硝酸盐用量不同，所以无法得知与实施BiPAP治疗相关的不利结果是由于BiPAP、还是低剂量的硝酸盐治疗、还是两者兼有。然而，Bellone等在2004年的一项头对头的研究中，46名AHF病人随机接受10mmHg CPAP或15/5 mmHg BiPAP，结果在两个治疗组之间未发现心肌梗死率、气管插管率或住院死亡率的差异^[23]。 
    总的来说，对无低血压或不需要紧急气管插管的AHF患者采用鼻罩或面罩实施5到10 mmHg的CPAP治疗，可以改善心率、呼吸频率、血压以及减少气管插管的需要，并可能减少住院死亡率；对有AHF呼吸困难的病人也可以考虑采用BiPAP作为CPAP的替代治疗，不过有关BiPAP使用和心肌梗死间的关系怎样尚不清楚^[6]。
3.2  药物治疗 
3.2.1  硝酸盐与利尿剂 
    虽然硝酸盐类一直用于AHF的治疗，但只是近期的几个前瞻性、随机、对照研究肯定了硝酸盐类对AHF的疗效^[24-26]，其中Cotter等的非盲研究认为，高剂量硝酸盐类（硝酸异山梨酯每5分钟3mg静脉注射）联合低剂量呋塞米（40mg静脉注射）比低剂量硝酸盐类（硝酸异山梨酯1mg/小时，静脉注射）联合高剂量呋塞米（每15分钟80mg静脉注射）更加有效 ^[24]，接受高剂量硝酸盐治疗组的心肌梗死率和气管插管率也显著降低。另一个大样本量（N=65180）的回顾性分析显示，与米力农或多巴酚丁胺相比，静脉硝酸甘油治疗明显降低住院死亡率，但与奈西立肽比较，死亡率没有差异^[26]。 
    许多年来，袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托塞米）通过增加尿量和减轻水肿有效治疗AHF的作用已被临床观察所证实，但有意思的是，迄今没有随机、对照的临床试验来评价单独使用利尿剂在AHF治疗中的临床效果。 
    近来，一项382名病人入选的多中心、对照研究提示了利尿剂与肾功能恶化的联系^[27]，由此，人们逐渐意识到利尿剂与肾功能恶化的可能联系非常重要，近期的几项研究也证实了AHF患者的死亡率与肾功能受损呈正相关关系^[28,29]，其中一项对1681名大于65岁的AHF病人的回顾性研究中，血清肌酐水平在住院期间升高超过0.3mg/dL的AHF患者，其医院内死亡率增加近3倍^[28]。 
    目前的研究认为，由AHF引起的中度到重度肺水肿病人采用攀利尿剂与硝酸酯联合应用疗效好、副作用少，而强化的单一利尿剂治疗或强化的单一硝酸盐治疗都不能阻止气管内插管的需要。考虑到利尿剂与肾功能恶化之间的潜在联系和已知的肾功能恶化与住院率和长期死亡率之间的联系，利尿剂的使用应当慎重。
3.2.2  血管紧张素转化酶抑制剂（ACE-I） 
    理论上，ACE-I阻断肾素-血管紧张素系统，降低前、后负荷，增加心输出量，又不影响心率，治疗AHF是能产生有益血流动力学作用的。然而，迄今尚没有出现有足够检验效能的随机、对照的临床试验来评估ACE-I治疗AHF的有效性，其中几项试验报告了AHF病人口服ACE-I出现了首剂低血压效应^[30,31]。因此，若在AHF治疗中应用ACE-I，必须注意监护以防首剂低血压^[6]。
3.2.3  奈西立肽(Nesritide)
    奈西立肽是一重组人BNP，具有扩张静脉、动脉和冠状动脉的作用，降低前、后负荷，增加心输出量，此外还可增加钠盐排泄和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，但无直接正性肌力作用。几个前瞻性、随机、安慰剂对照研究显示了给AHF患者静脉输注奈西立肽可获有益的临床与血流动力学效果，如左室充盈压或PCWP降低、心排量增加，呼吸困难和疲劳症状改善^[32-34]，并且安全性良好^[33-35]。VMAC（Vasodilation in the Management of Acute CHF)小组的研究比较了安慰剂、静脉注射奈西立肽或静脉注射低剂量硝酸甘油的效果，治疗3小时后，奈西立肽组的呼吸困难和安慰剂组相比有明显缓解，但与硝酸甘油组比较无明显差异；而在降低PCWP水平上，奈西立肽组较硝酸甘油组降低的更多（差值2mmHg），具有统计学意义，然在临床上这种差异是否产生影响仍不清楚^[33]。在Gottlieb等的随机、双盲、交叉研究中，奈西立肽与安慰剂比较，没有尿量、肾血浆流量、或肾小球滤过率间的差异^[34]。 
   

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