李某某   男  73 岁 住院号41668

　　第一次住院 2007.7.18～7.26

　　胸闷气急一周，突发加重半天入院，急诊心电监护：快速房颤 成对室早不全左束支阻滞，右侧胸腔大量积液，给予胸腔留置引流。

　　既往患者有高血压病史三十余年，最高血压180/100 mmHg，服洛汀新，倍他乐克、络活喜，血压尚能控制满意。五年前曾在我院抽心包积液，性质未定。两月前体检又发现心包积液、胸腔积液，当时无胸闷气急症状，生活自理故未去医院诊治。住院九天，经强心、利尿、扩血管以及胸腔引流。症状好转很快，但胸腔积液增长也很快。要求转入浙一予以明确胸水性质。

　　第二次住院 2007.8.8～9.8

　　由浙一转回我院，经多科会诊诊断：扩张性心肌病 慢性心功能不全结核性胸膜炎PK-CT排除肿瘤可能。在纠正心衰基础上，给与抗结核治疗。临床症状好转出院。

　　第三次住院 2008.1.4～3.26

　　在睡眠中突发胸闷而憋醒，立即送我院急诊，当时血压181/123 mmHg,呼吸27 次/分，心电监护心率124次/分，快速房颤氧饱和度90％，口唇紫紺，端坐呼吸，给予面罩吸氧，纠正心衰处理，准备转送病房，突发心跳骤停，立即给予心肺复苏，气管插管，转入ICU，病情趋于稳定后，发现为缓慢性房颤，需用异丙肾上腺素维持。动态心电图：平均心率60 次/分，最低心率46次/分，最高心率92次/分，多源室早，短阵室速，心室长间歇2.2秒以上16次，不全性左束支阻滞，建议ICD或CRT治疗，患者与家属拒绝。3.25在一次吃饭时再发晕厥连续两次，根据心电监护短阵室速和动态心电图情况，强烈建议起搏器介入治疗。家人要求转市一。

　　第四次住院2008.3.26～4.25 杭州第一人民医院 住院号546437

　　根据病情先给予安排CRT-D（Medronic InSync Sentry 7298）植入，后行冠脉造影：左主干冠脉偏心狭窄50％，前降支近段钙化，中远端弥漫病变，最窄处60％，远端与右冠形成侧枝循环；回旋支细小，近端60％狭窄；右冠近端全闭，行右冠Cepher支架植入一枚。

　　第五次住院2008.6.16～6.17杭州第一人民医院 住院号546437

　　三月后冠脉造影：右冠支架扩张良好，左前降支远端闭塞处用RYUJIN1.5*20MM球囊10 atm扩张最严重处。左冠IVUS：左主干偏小，伴中度钙化，无明显面积狭窄。未行PCI治疗。

　　术后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 严重三支病变，右冠PCI术后，左前降支PTCA

缺血性心肌病 二尖瓣腱索断裂脱垂伴中度返流，肺动脉高压 心功能不全 IIII级，CRT-D植入术后 高血压Ⅲ级。

　　门诊心超随访：

       LA内径cm  LV内径cm  RA内径cm 三尖瓣峰值m/s 跨瓣压差mmHg  EF％

08.06.16   6.1         6.9          5.7         3.45            48          45

08.12.05   6.2         6.8          5.0         3.7            56           44

　　心超检查：双房 左室增大 ，二尖瓣腱束断裂 伴前叶脱垂，二、三尖瓣、肺动脉返流，肺动脉高压, 左心功能不全心包少量积液1.0 – 1.7cm

　　一直给予药物治疗：地高辛、康忻、科素亚、普拉固、欣康、阿司匹林、波立维等治疗。

　　第六次住院 2009年2.13 – 4.21

　　再次因活动后胸闷气急、下肢浮肿、不能平卧三天而住院。市一医院CRT-D植入后无晕厥现象，一直按市一医院出院医嘱服药，包括地高辛与B-阻滞剂。近期无畏寒发热咳嗽咳痰，无头晕头痛、胸闷胸痛。

　　发病以来，精神软，胃纳差，少语，小便少，不眠，大便尚可，体重增减不明显。

　　既往史：有湿疹样皮炎史，否认糖尿病、肾病、脑卒中史，否认食物药物过敏史，否认其他重大手术、外伤、中毒史。

　　个人史：出生生长于原籍，高中文化，否认烟酒嗜好，否认长期外地居住史，否认疫水疫源及毒物接触史，否认冶游史。

　　婚育史：二十四岁结婚，配偶及一子二女均体验，家庭关系和睦。

　　家族史：父母均已故，死因不详。自诉有家族性高血压史，否认其他家族重大传染病及遗传 病史。

　　查体：T36.6℃  P62次/分 R 24次/分 血压 138/60 mmHg 神志清，精神软，反应迟钝，口唇紫紺，端坐位，全身无黄疸，颈浅淋巴结不肿大，气管居中，颈静脉充盈，甲状腺不肿大，两肺呼吸音粗糙，可闻及干湿罗音，胸背肩胛下呼吸音降低，心界左大，与左锁中线外2.5公分，心率75次，律不齐，心尖区闻及3/6级收缩期杂音，向腋下传导，腹软，肝剑突下3公分，肋下未及，肝颈回流阳性，移动浊音阴性，两下肢浮肿，神经系统检查正常。

　　辅助检查：心电图：房颤  心室起搏 HR62次/分 不全左束支阻滞 QRS 12 0ms，ST-T改变。

　　09.2.14 ：生化 ALP 204 U/L  TB 31.29 umol/L  DB18.3 umol/L  UA 457 umol/L Ch 2.52mmol/L  LDL-ch 1.99mmol/L   HDL-ch 0.81 mmol/L  K 3.27mmol/L  Na 111.8 mmol/L  Cl 80.5 mmol/L  BNP 378.3 pg/ml　
　　血常规：WBC: 5.4 10E9/L  N 73.81％  PT:160 10E9/L  Hb：108g/L。

　　胸腔B超：两侧胸腔积液。

　　胸部平片：心脏普大 心胸比率 78％。

　　治疗过程：波立维 50mg qd 阿司匹林 0.1g qd辛伐他汀 20mg qd 地戈辛0.125mg qd。

　　速尿 20mg qd 安体舒适 20mg qd 索尼特片 60mg qd 蒙诺10mg qd 络活喜 5mg qd。

　　多巴酚丁胺 40ml/ivvp qd*5天， 硝酸甘油 10ml/ivvp qd*5 天。

疗效不佳时加用中药“养心汤”治疗，一度尿量增至3300 – 3900 ml曾出现低钠低氯症状。

　　2009.9.4 Holter：平均心率61次/分，最高心率83次/分；最低心率55次/分；房颤，多源室早709次/分，心室起搏占90％。

 

2.1　为什么PCI 、PTCA + CRT-D 介入治疗后仍有反复心衰发作，胸腔积液，心包积液存在？

2.2　 如作二尖瓣修补或置换术，恢复窦性心率或消融房室结后CRT-D，解决心衰症状吗？