关键词：岭南心血管病杂志　急性左心衰　肺通气　心力衰竭　充血性　低氧血症　呼吸功能不全　栗洁

摘要: 目的 观察有创机械通气辅助治疗急性左心衰的治疗效果。方法 回顾性分析25例经有创机械通气治疗的急性左心衰患者的临床资料，比较机械通气治疗前后患者的心率、呼吸频率、血压、血气分析及血流动力学的变化。结果 机械通气治疗2 h后，患者上述观察指标均较治疗前显著好转。21例患者（成功组）有创机械通气撤机成功，总有效率为84.0%（21/25）；4例患者（失败组）有创机械通气撤机失败，3例死亡，病死率为12.0%（3/25），1例撤机失败转外科。成功组心排血量（cardiac output ,CO）和心排血指数（cardiac index, CI）较失败组明显改善。2组间年龄、机械通气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），而急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health uation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 有创机械通气治疗是抢救急性左心衰的有效辅助治疗措施。
The value of invasive mechanical ventilation on adjunctive therapy of severe acute left heart failure
LI Jie.
(Department of Intensive Care Unit，Fenghua People"s Hospital，Zhejiang Provincial，Zhejiang Fenghua 315500，China)
Abstract: Objective uate the effects of invasive mechanical ventilation on adjunctive therapy of severe acute left heart failure. Methods Investigated 25 patients with acute left heart failure admitted to the intensive care unit (ICU) , retrospectively. All patients received mechanical ventilation. Changes of heart rate, respiratory rate, blood pressure, blood gas analysis, cardiopulmonary management system were observed. Results Most patients were improved apparently with invasive mechanical ventilation after treating 2 h. There were 21 patients sucessed to remove the mechanical ventilation equipment(successful group), the successful rate was (21/25)84%. There were 4 patients failed to remove the mechanical ventilation equipment(failure group), 3 of them died and the dead rate was (3/25)12%, 1 of them needed to perform surgery. Cardiac output (CO) and (or) cardiac index (CI) was significantly improved in successful group than those in failure group. The age and time of mechanical ventilation between 2 groups had no significance (P>0.05), while the score of acute physiology and chronic health uation Ⅱ(APACHE Ⅱ) between 2 groups had significance(P<0.05). Conclusion Invasive mechanical ventilation is a kind of effctive method in adjunctive therapy of severe acute left heart failure.
Key words: lung ventilation; congestion cardiac failure; mionectic blood; respiratory insufficiency

　　急性左心衰是临床常见的危重症，常常发展为急性呼吸衰竭，经传统强心、利尿、扩血管等方法治疗后往往不能迅速缓解症状，病死率极高^[1-2]。近年来，机械通气治疗急性左心衰取得较大进展^[3-4]。为总结经验，我们对25例应用有创机械通气手段治疗的急性左心衰患者资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
　　选择2005年10月～2008年2月在浙江省奉化市人民医院重症监护室住院，诊断为急性左心衰的患者共25例为研究对象，其中男15例，女10例，年龄46岁~88岁，平均72岁。其急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health uation Ⅱ，APACHE Ⅱ）为(18.74±4.03)分。其中急性心肌梗死8例，陈旧性心肌梗死5例，高血压性心脏病7例，扩张型心肌病2例、急性感染性心内膜炎、甲状腺功能亢进性心脏病、急性病毒性心肌炎各1例，除8例急性心肌梗死患者外其他患者发生急性左心衰均有诱因，多为呼吸道感染、劳累、情绪激动及心律失常。
　　入选标准：①经临床症状、体征、X线胸片检查确诊为急性左心衰；②经利尿、强心、扩血管、稳定血压等治疗及面罩或鼻导管吸氧效果不显著，呼吸频率大于30次/min；③动脉血气分析符合低氧性呼吸衰竭诊断，氧合指数（动脉血氧分压/吸入气氧浓度）小于200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④有心力衰竭有创机械通气适应证^[5]。
1.2 方 法
　　回顾性分析25例经有创机械通气辅助治疗急性左心衰患者的一般资料、临床症状、体征、内科治疗及机械通气治疗情况，比较机械通气治疗前后患者临床情况、心率、呼吸频率、血气分析及血流动力学的变化。
1.3 监测指标
　　①观察患者发绀及肺部湿啰音的变化；②应用心电监护仪监测患者在机械通气前后的呼吸频率、心率、血压；③利用自动血气分析仪定时测定患者动脉血pH值、动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压、血氧饱和度；④经Swan-Ganz漂浮导管监测心排血量(cardiac output，CO)和心排血指数(cardiac index，CI)；⑤统计患者病死率及记录病情好转时间（病情好转指标为心率、呼吸频率、血压等生命体征恢复正常，双侧肺部湿啰音减少到1/3肺野以下，动脉血pH值、CO及CI恢复正常。）。
1.4 有创机械通气撤机失败的判定
　　机械通气时间超过24 h，并有下列2种情况之一判定为撤机失败: ①撤机后48 h内需再次进行有创机械通气；②机械通气过程中因各种原因死亡。
1.5 统计学处理
　　应用SPSS 10.0软件。数据用（χ±s）表示，治疗前后对比用配对t检验。用t检验比较撤机成功组与失败组年龄、APACHE Ⅱ评分、机械通气时间、首次控制通气及低辅助通气开始的CO和CI指标。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床情况
　　25例患者就诊时极度呼吸困难、端坐呼吸、烦躁、咯白色或粉色泡沫样痰，体格检查发现患者双侧肺部满布大、中水泡音，听诊有奔马律，经常规予以吸氧、强心、利尿、扩血管、镇静等治疗，25例患者症状、体征均无缓解，行紧急气管插管进行机械通气，其中5例合并休克的患者同时予以抗休克治疗。
2.2 机械通气方式
　　25例患者均行气管插管通气治疗，插管时静脉给予咪达唑仑10 mg，严重躁动患者予维库溴铵8 mg静脉注射。插管后持续静脉给予咪达唑仑0.03 mg/（kg.h）~0.3 mg/（kg.h）或联合丙泊酚1 mg/（kg.h）~ 3 mg/（kg.h）镇静治疗，保持人机同步。执行每日唤醒计划，直至病情缓解、人机协调时逐渐停用。
　　有创机械通气均采用经口气管插管，接PB840呼吸机机械通气，通气方式为压力控制通气(PCV)，通气参数为吸气压15 cmH2O ~30 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa), 呼吸频率为12次/min~25次/min，通气量6 L/min~10 L/min, 吸入气氧浓度 50%~100%。首次控制通气，若低氧血症改善不明显，加用呼气末正压通气(PEEP)，数值为6 cmH2O~15 cmH2O，有创机械通气开始后2 h内经Swan-Ganz漂浮导管行血流动力学监测，同时给予血管活性药物、利尿剂治疗原发病，这个阶段为首次控制通气。当吸气压小于或等于20 cmH2O，呼气末正压通气小于或等于5 cmH2O ~8 cmH2O且指令呼吸频率小于或等于10次/min时，应尽快过度到低辅助通气阶段，并继续药物干预。同时用气道闭合压、浅快呼吸指数等指导撤机过程，并评价能否撤机。撤机后密切观察患者呼吸、动脉血pH值、动脉血氧分压、动脉二氧化碳分压和血氧饱和度。其中21例患者（成功组）撤机成功，男13例，女8例，年龄（72.92±5.10）岁；4例患者（失败组）通气撤机失败，男2例，女2例，年龄（80.23±7.43）岁。
2.1 有创机械通气治疗2 h后与治疗前各项监测指标比较
　　21例患者成功撤机，呼吸困难明显缓解，口唇发绀、肺部湿啰音消失，动脉血氧分压及动脉二氧化碳分压基本正常，总有效率84%（21/25）；4例患者撤机失败，其中1例感染性心内膜炎患者有创机械通气治疗2 h病情缓解，但撤机失败，行外科手术后成功撤机，其余3例死亡， 2例死亡原因为心源性休克，1例为多脏器功能衰竭，病死率12%（3/25）。通气2 h后25例患者各项监测指标与治疗前比较，见表1。好转时间为(8.9±2.4) h，平均机械通气时间为6.2 d。

文章来源：www.365heart.com

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