关键词：NT—proBNP　检测值　肥胖　肾功能　灰区　周京敏

　　NT—proBNP检测在临床心衰诊断方面的价值已得到各国指南的认可。一般认为较低的NT—proBNP检测值可以排除急性心衰的发生，而NT—proBNP的检测值大幅度升高则应高度怀疑急性心衰的发生。但NT-proBNP检测值轻中度的升高，在临床上应如何对待，目前各种指南和研究结果还未得出一致的结论。08年ESC指南对心衰的诊断值是： NT-proBNP检测值大于 2 000 ng/L可以诊断为急性心衰，如果其检测值小于400 ng/L时则应基本排除急性心衰的可能。另外一些临床研究认为，NT-proBNP检测值大于 1 500 ng/L可以诊断心衰而小于300ng/L则可排除心衰。那么，当一个患者NT-proBNP检测值为500 ng/L临床医生应作出怎样的判断？本文主要着重于这部分NT-proBNP数值的解读。
　　NT-proBNP数值在普通人群中的影响因素：年龄、肥胖、肾功能
　　目前认为在普通人群中，NT—proBNP数值的影响因素包括：年龄、肥胖、肾功能状况等。研究表明，随着年龄的增长NT-proBNP有升高的趋势，所以在诊断心衰时，年龄也被列入参考因素；而对于肾功能比较差的患者NT-proBNP数值还需要调整。2005年指南认为如果NT-proBNP数值小于300 ng/L可排除急性心衰，大于 1 800 ng/L就意味着发生了急性心衰。不同时间的指南推荐的NT-proBNP数值不同，现在NT-proBNP数值是 400 ng/L到 2 000 ng/L。如果一个年龄小于50岁的患者，其NT-proBNP数值是500 ng/L可能提示有心衰；但对于大于75岁的患者，NT-proBNP的灰色区域在300 ng/L-800 ng/L之间，则应考虑心衰以外其他疾病可能。
　　要了解这方面的因素，首先需了解影响普通人群NT-proBNP检测值的因素。
 表1  在健康个体中根据年龄与性别分类的血清氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平
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　　表1是一组正常人群的NT-proBNP数值。在性别方面，健康女性的NT-proBNP明显高于男性，但对于诊断不会产生影响。有文章认为这种差异是由雌激素介导所引起。补充雌激素的女性较那些没有服用雌激素的女性利钠肽的水平高的观察结果支持了此假说。然而，最近的证据表明，是雄激素而不是雌激素有可能介导了性别间的利钠肽水平差异。在一个对相对年轻女性人群为基础的研究中，没有发现雌激素水平与NT-proBNP水平有关。却发现游离睾酮和NT-proBNP间存在强烈的负相关。这些发现，表明男性的雄激素对proBNP合成的抑制是利钠肽水平性别差异的主要因素。此外，当将睾酮水平加入包含了评估身体质量和组成的多变量模型后，体重指数和非脂肪组织质量的影响被显著地消弱了，而睾酮依旧与NT-proBNP水平呈负相关。这些发现表明，雄激素可能介导了体重指数 BMI 和 NT-proBNP/BNP 水平之间的负相关联系。
　　在临床上除了要考虑年龄因素之外还要关注一下肥胖。Renfrew-Paisley研究，作为一个20年随访调查了 15 000 人的人群基础研究证实，肥胖与范围广泛的致命和非致命心血管事件的增加有关。这项研究发现了肥胖和心力衰竭（HF）事件，包括因HF住院增加之间的明显联系。
　　文献中可以看到BMI在35或者是大于40以上时，BMI越高NT-proBNP数值就越降低。Horwich等发现，肥胖人群中较低BNP值的比例是正常人群的6倍。同样随着BMI的增加，BNP和NT-proBNP水平均出现下降趋势。
　　肥胖患者中低利钠肽水平的可能机制包括两个方面：（1）是可能由于降解的增加，主要原因包括BNP通过NPR-C（NPR-C＝利钠肽受体－C）清除，其在人类脂肪细胞内表达丰富；BNP由中性肽链内切酶降解，人类脂肪细胞分泌丰富。（2）是由于在心肌细胞中的合成的减少，神经激素和性激素在此起调节作用。
 表2  就体重指数（BMI）应用共识推荐的氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）截定点　　来“诊断”和“排除”心力衰竭

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CI＝置信区间；NPV＝阴性预测值；PPV＝阳性预测值；*应用年龄特异性截定点：<50岁，450ng/L；50-75岁，900ng/L和>75岁，1800ng/L;†应用年龄非依赖性截定点：300ng/L
　　在International Collaborative of NT-proBNP (ICON)研究的一个亚组患者中分析了在超重和肥胖患者中应用既定界值诊断急性HF的价值，1 NT-proBNP水平在呼吸困难无急性HF的超重和肥胖患者中较低，虽然在无HF患者中，中位数NT-proBNP水平通常低于既定截定点300ng/L20曾用来排除在所有BMI类别中的HF，该结论强调了300 ng/L截定点的应用适用于所有体重的患者。更重要的是，这项研究证实了应用既定的年龄特异性NT-proBNP截定点来诊断急性呼吸困难患者HF的有效性。以前推荐的确认急性HF之最佳截定点为 450 900 和 1 800 ng/L对应患者年龄<50，50～75和>75岁，在一个广泛BMI范围人群中都能表现出诊断准确性和特异性（表2）。尽管在较高BMI时敏感性有轻度下降，这些截定点在所有BMI范围内，包括那些最肥胖的个体中，都表现出了非常相似的阳性预测值。
　　而Breathing Not Properly Multinational研究评价了在急性HF中肥胖是如何影响BNP截定点。结论认为，在诊断急性HF时对BNP截定点的选择应根据BMI加以调整。研究人员提出较低BNP截定点≥54 pg/mL适用于最高BMI患者以保持敏感性，而较高BMI截定点≥170 pg/mL适用于痩的患者以增加特异性。综上两个研究的结论，可以认为NT-proBNP在肥胖人群中比BNP具有更好的诊断敏感性和特异性。
　　肾功能对血液内NT－proBNP和BNP浓度都有重要影响。GFR在正常范围内时，其对NT-proBNP和BNP的影响类似，但在最低水平的GFR（例如，<30 mL/min/1.73 cm²），其对NT-proBNP的影响似乎略微大些。肾功能和利钠肽之间的关系并不复杂，因为患者日益恶化的肾功能衰竭显然也会伴有逐渐加剧器质性心脏病，也就很可能被利钠肽检测所发现。NT-proBNP和BNP对肾功能的依赖程度以及临床医生关注的因素和相关性都是差不多的。
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图1  肌酐清除率（CrCl）和B型利钠肽（BNP）（实心点）与氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）（空心点）的关系，1049位稳定性缺血性心脏病患者。n＝1049，r ＝-0.51，r2 ＝0.26，p＝0.001。
　　要提到的一点是，当用NT-proBNP评价肾功能不全患者的心衰时，对于年龄<50，50～75和>75的截定值分别为450，900和 1 800 ng/L，则无需根据肾功能进一步调整。对于特殊的年龄<50岁伴严重CKD患者，其NT-proBNP截定点可为 1 200 ng/L。
　　NT-proBNP的检测值解读
　　NT-proBNP中间值（灰区）浓度的意义与解读
但NT-proBNP低于诊断急性HF的截定点且高于排除急性HF截定点之间的数值时，我们称之为“灰区”（grey zone）。尽管在诊断急性呼吸困难时NT-proBNP按年龄分层的截定点比起单一截定点而言出现灰区结果的可能性小，、但灰区的NT-proBNP意义仍需要进行探讨。
　　与灰区（Grey Zone）相关的影响因素有：年龄、肾功能、缺血性心脏病、房颤、严重感染或肺炎性疾病、肺癌、其他造成右心室压力升高的心脏病，如肺动脉压或肺栓塞（表3）。与NP值大于HF截定点相关的最重要变量是年龄。高龄同时影响NT-proBNP和BNP，使其在没有明显的临床HF症状的情况下也会出现结果值的升高。4与年龄有关的BNP或NT-proBNP升高的原因备受争议，但或许与并行于年龄增长所发生的亚临床性器质性心脏疾病有关，包括心肌病，舒张功能异常，心脏瓣膜病和心律失常。此外，与年龄有关的肾功能降低也必须被视为是部分（但绝非大部分的）原因。
　　考虑肾功能不全是NT-proBNP灰区结果的另一个主要原因，而在那些NT-proBNP升高的肾功能不全患者中，其肾功能的好坏与和心脏病的严重程度存在明显的负相关性。升高的NT-proBNP值预示着强烈的预后不佳，并提示有潜在的心脏疾病。对于肾功能不全的患者，临床医师应考虑使用年龄调整后的NT-proBNP截定点，或对于少见的慢性肾脏疾病年龄<50岁的，截定点为1 200 ng/L。
　　其他无HF时与NT-proBNP灰区值有关的重要诊断包括缺血性心脏病。在临床上，当NT-proBNP浓度在中间值或灰区内时，合并传统的临床指标可以帮助医生进一步鉴别HF与其他造成急性呼吸困难的病因。国际NT-proBNP合作（ICON）研究表明，在NT-proBNP浓度为中间值的个体中，有无咳嗽，就诊时是否使用袢利尿剂，以及是否存在夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，和有无HF史都是预测中间NT-proBNP浓度值患者是否为急性HF的独立参考因素。（表4）
　

文章来源：www.365heart.com

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