【摘要】目的：探讨二尖瓣返流（MR）及血浆N末端B型尿钠肽前体（NT-proBNP）与急性心肌梗死（AMI）患者远期预后的相关性。方法： 入选195例AMI患者，应用超声检测MR的程度、左室舒张期末内径（LVEDD）、左室收缩期末内径（LVESD）、左房内径（LAD）、左室射血分数（LVEF）、E/A比值，分为中重度MR组（MR组）和无及轻度MR组（非MR组），对其中57例患者进行血浆NT-proBNP检测。随访的中位数时间为523天。观察两组心血管事件的相关因素。结果： AMI患者MR的总发生率为75.95%，中重度55例（29.59%）。MR的发生及程度与高龄、女性、Killip分级、糖尿病及非ST段抬高性心肌梗死等相关。生存分析显示中重度MR是AMI后远期死亡的唯一独立危险因素（P＜0.001）。中重度MR及LVEF与NT-proBNP显著相关。结论：中重度MR是AMI远期预后的唯一独立预测因素，MR的程度与血浆NT-proBNP水平密切相关，联合检测可能有助于明确患者预后。

Relationship Study of Mitral Regurgitation, N-terminal Brain Natriuretic Peptide and Long-term Outcomes in Patients with Acute Myocardial Infarction

Wang Chun-ling1, Zhang Jian-mei2, Wu Jian-hui3, Wang Ming-xiao1, Zhang Jing4, Wang Zheng1,Tong Qi-guang5, Pan Guo Zhong1, Zou Yang-chun1, 

(Heart center1, China Mei-tan General Hospital, Beijing,100028,China; North China Coal Medical Colleg, under-graduation 20062, Division of Epidemiology and Health Statistics, Preventive Medicine Department3; )

【ABSTRACT】Objective: To study the relationship of mitral regurgitation (MR) , N-terminal brain natriuretic peptide and outcomes in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods: 183 patients with AMI were divided into MR group and non-MR group according to the results of echocardiography. The degree of MR, LVEDD, LVESD, LAD, LVEF, and E/A ratio were recorded. Plasma NT-proBNP was measured in 50 patients. Median term of follow-up was 439 days. The related factors with cardiovascular events (heart failure, re-MI, re-angina and cardiac death) were analyzed. Results: the prevalence of MR in AMI patients was 73.4%, in which median and severe MR was 23.7%. The prevalence and degree of MR were significantly correlated with advanced age, feminine, Killip grading, diastolic blood pressure, heart rate, history of heart failure, diabetes and NSTEMI. The survival analysis showed that MR was the only independent predictor for the long-term mortality in AMI patients (P＜0.001). Median and severe MR was significantly correlated with NT-proBNP level. Conclusions: median and severe MR is the only independent predictor for the long-term mortality in AMI patients. The degree of MR is correlated with NT-proBNP, and this might be help to recognize the high risk AMI patients in early time.

【Key words】Mitral regurgitation, Acute myocardial infarction, Cardiovascular events, N-terminal Brain Natriuretic Peptide

　　二尖瓣返流（mitral regurgitation， MR）是急性心肌梗死（acut myocardial infaction， AMI）后常见的并发症之一，最新超声多普勒研究显示AMI后MR发生率在8%～74%之间^[1]。研究显示，无论是AMI前已经存在MR或AMI之后新发生的MR均是远期心血管事件的独立预测危险因素^[2,3]。血浆N末端B型尿钠钛前体（N-terminal brain natriuretic peptide, NT-proBNP）是急性冠状动脉综合征患者预后不良的重要生物标记物。在心衰患者，NT-proBNP与严重MR相关，但在AMI患者，NT-proBNP与MR的关系尚不明确。目前国内关于AMI后MR对预后的生存分析很少，本文入选195例AMI患者，观察AMI后MR的发生及程度与心血管事件的相关性，并对其中57例患者的血浆NT-proBNP水平与MR关系进行探讨。

1.1 临床资料  

　　入选2005年1月至2008年8月我院连续收住的195例AMI患者，随访183例，失访率6.1%。AMI的诊断标准参见我国2007年诊治指南。其中女性63人，男性120人，平均年龄67.12±12.30岁；其中前壁MI 87例，下壁MI 30例，广泛前壁MI 5例，其他壁9例，非ST段抬高性MI（non-ST-segment elevation acute myocardial infaction ,NSTEMI）52例。住院5天内行多普勒超声心动图检查，根据有无MR及MR的程度分为无MR、轻度、中度及重度MR。轻、中、重度MR分别为85例、43例和11例，无MR组44例。

　　排除标准：1）AMI合并瓣膜病和或先天性心脏病。2）AMI合并严重的阻塞性肺气肿。3）合并肾功能衰竭。MR超声定义为可测及收缩期自二尖瓣口至左房的异常血流束，根据心尖四腔切面二尖瓣返流束最大面积与最大左房面积之比，小于20%为轻度、20%～40%为中度、大于40%为重度 ^[4]。窦性心律测量连续3个心动周期，房颤心率测量连续5个心动周期，然后取其平均值。

　　记录住院期间和出院后1月、6月、1年、2年和3年的心血管事件（major adverse Cardiovascular events, MACE），包括心力衰竭、再发心肌梗死、再发心绞痛、心因性死亡。平均随访中位数时间为523天。

　　应用惠普5500超声影像心动诊断仪检查，测定有无MR及MR程度，以及测定左室舒张期末内径（LVEDD）、左室收缩期末内径（LVESD）、左房内径（LAD）、左室射血分数（LVEF）及E/A比值。检测NT-proBNP浓度方法：与超声检查相差24小时内同步留取患者空腹加肝素的抗凝血2ml，离心后吸取上层血浆，－20℃冰箱保存。将上述标本置于室温复融混匀，离心取上清液。Elecsys2010全自动电化学发光免疫自动分析仪检测NT-proBNP浓度，所用的试剂和校准物质均由罗氏公司生产，测定范围为 5~ 35000 pg/ml。结果以pg/ml的形式报告，操作严格按照NCCLS EP一5A文件规则，批内精密度控制在CV%小于2.0% 。观察住院期间主要MACE事件的发生情况。所有患者均进行相似的冠心病二级预防治疗。

　　计量资料用file:///C:/DOCUME~1/Jiom/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image2.wmf检验。远期随访存活曲线是根据Kaplan–Meier 方法进行生存分析。应用logistic回归进行多变量分析，用于MR事件相关因素的筛选。Cox"s比例风险模型应用于终点事件死亡相关的独立危险因素分析。NT-proBNP为非正态分布资料，进行log转换后进行统计分，其中NT-proBNP与MR的相关，应用Spearman相关分析。P ＜0.05有统计学意义。

2.1  临床特征  

　　MR组和非MR组临床特征见表1。其中无MR和轻度MR的各临床特征无显著差异，故在本研究中将此两组患者统一归为非MR组。

　　由表1可知：女性中重度MR显著高于男性，高龄、Killip分级≥2级、心衰史、糖尿病、舒张压低、心率快、NSTEMI等患者的中重度MR比例显著升高；高血压、MI病史、吸烟史、家族史、高脂血症、MI部位和MR发生不相关。

57例AMI患者血浆NT-proBNP中位数（25%，75%）水平在非MR组（轻度MR和无MR）、MR组（中重度MR）分别为523.5pg/ml（203.1，3344.0）、3736.5pg/ml（433.7，6675.0），（P<0.0001）。

　　入院时MR的发生率为75.95%（139/183），其中轻度46.5%(85/183)，中度23.5%（43/183），重度6.01%（11/183）。

2.3  超声心动图的特征  

　　简称MR组和非MR组超声心动图的特征见表2。表2显示，MR组中LVEDD、LVESD、LAD显著增加，LVEF降低，E峰和E/A比值增加。

2.4  NT-proBNP与MR、LVEF的关系

　　将NT-proBNP按照中位数水平进行亚组分析，位于中位数上的亚组LVEF显著低于中位数下的亚组（P<0.0001）。相关分析显示NT-proBNP与LVEF显著负相关（ r=－0.53285，P ＜0.0001）；Spearman相关系数分析NT-proBNP和中重度MR呈显正著相关（rs=0.44191， P=0.0006）。