四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的治疗

非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞 、其他少见病因或病因不明所导致和缺血性脑卒中和TIA。

（一）抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用。

  抗血小板治疗能显著降低既往有脑卒中或TIA患者再次严重血管事件的发生率，包括非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中的血管源性死亡^[21]。

1、阿司匹林：阿司匹林50~1300mg/d能一定程度性脑卒中的再发，但大剂量与小剂量阿司匹林在预防血管性事件方面效果相似，并且大剂量阿司匹林使胃肠道出血的风险增高^[15]。

2、氯吡格雷：与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防血管性事件发生方面优于阿司匹林。对高危患者（曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病），其效果可能更加明显^[31]。

3、双嘧达莫：与安慰剂相比，双嘧达莫不管何种剂型均不能显著减少血管性死亡事件的发生率，但可以减少血管性事件的发生率，尤其对于脑血管病组。没有证据表明单用双嘧达莫比阿匹林更有效。

4、双嘧达莫+阿司匹林：欧洲脑卒中预防试验-2（European Stroke Prevention STUDY-2）发现，与单独应用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林（38~300mg/d）和双嘧达莫（缓释片200mg,2次/d）能够降低血管性死亡，脑卒中或心肌梗死的危险^[32]。

PRoFESS研究显示，阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂与氯吡格雷预防脑卒中及血管性事件疗效相当；但阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂的主要出血事件（包括颅风出血）风险显著高于氯吡格雷。头痛是阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂常见的不良事件，可降低患者依从性。

5、氯吡格雷+阿司匹林：近期有TIA或缺血性脑卒中的高危患者用阿司匹林与氯吡格雷加阿司匹林和对照研究（Aspirin and Clopidogrel Compared with Clopidogrel Alone afer Recent Ischaemic Stroke or Transient Ischaemic Attack in High-risk Patients, MATCH）表明，与单用氯吡格雷与阿司匹林联合治疗在减少缺血性脑卒中、心肌梗死、血管性死亡或因缺血性事件再次入院组成的联合终点或者任何次要转归指标方面没有显著益处。联合治疗组发生严重出血的风险显著高于单用氯吡格雷组[^33]。12个月内曾发生急性冠状动脉事件或行冠状动脉支架植入术的患者，联合应用氯吡格雷和阿司匹林能够降低新发血管事件的风险^[15]。

6、新型抗血小板药物：三氯柳与西洛他唑组、阿司匹林与三氯柳组严重血管事件发生率差异无统计学意义，三氯柳组出血事件发生率显著低于阿司匹林组^[34]。

西洛他唑与阿司匹林中二级预防中的应用研究（Cilostazol vs Aspirin for Secondary Ischemic Stroke Prevention, CASISP）发现，在中国的缺血性脑卒中进行二级预防可能有效和安全，从而可能代替阿司匹林在二级预防中的应用，但是这一切结论尚需更大规模的3期临床试验进一步验证。

   推荐意见：（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患难与者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作为首选药物（Ⅰ级推荐，A级证据）；有证表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者更显著（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）不能推荐常规应用双重抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。

  （二）抗凝药物在非心源性缺血性脑卒死和TIA二级预防中的应用

    华法林-阿司匹林复发性脑卒中研究（Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study, WARSS）^[35]发现，华法林（INR1.4~2.8）与阿司匹林（325mg/d）在预防卒中复发和死亡方面差异无统计学意义。WASID研究证明华法林（目标INR2~3,平均2.5）与阿司匹林对于血管造影证实颅内动脉狭窄超过50%的患者，两组在主要终点事件（缺血性脑卒中、脑出血、非脑卒中性血管性死亡）发生率上无明显差异[36]。

    非心源性脑缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果并不优于阿司匹林，且增加出血风险^[15]，对于开始服抗凝药物最佳时机的选择，尚有争论。发生TIA或轻微脑卒中后的患者可以立即应用，但是对于神经影像学提示存在严重梗死（例如超过大脑中动脉供血区1/3）的患者，应在数周后（例如4周）开始使用，这一点必须动脉瘤或颈动脉夹层的患者应用抗凝药物治疗可能有益。

  推荐意见：（1）对于非心源性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）非心源性缺血性脑卒中和TIA 患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形致动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤（Ⅳ级推荐，D级证据）。