（四）心肌病与心力衰竭

在涉及心肌病患者合并血栓事件的预防方面，必须抗凝治疗^[30]。扩张性心肌病患者的心房心窒扩大，心腔内形成附壁血栓很常见，对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服阿司匹林75~100mg/d，预防附壁血栓形成，对于已经有附壁血栓形和发生血栓栓塞的患者必须长工期抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使IRN保持在2.0     ~2.5.

对于心力衰竭者，华法林、阿司匹林和氯吡格雷3种药物在主要终点（心肌梗死、脑卒中、死亡）上无明显差异，而华法林组出血事件明显多于其他两组，没有为心力衰竭患者的抗凝治疗提供证据。

推荐意见：（1）对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗菌素凝治疗（控制IRN2.0~3.）或抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

三、心源性栓塞的抗栓治疗

（一）心房颤动

综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会^[20]，但没有颅内出血的报道。

2002年发表的抗栓临床试验协作组（Antithrombotic Trialists’ Collaboration, ATC）荟萃分析^[21]显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。

2005年公布的Ⅲ期、多中心、平行组、RCT氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events, ACTIVE）的先期试验ACTIVE-W的研究结果^[22]显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。2009年3月公布了ACTIVE二期研究（即ACTIVE-A）的研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比单用阿司匹林治疗组，显著减少主要血管事件，大脑出血发生率和颅内出血发生率显著升高，但是致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高^[23]。

2006年发表的中国人群法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的RCT^[24]结果显示，华法林组较阿司匹林组主要终点发生率显著降低，总病死率两组差异无统计学意义。

国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际准化比值（international normalized ratio, INR）维持在2.0~3.0。我国2004年发表的一项华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究^[25]证实，中国人华法林抗凝目标INR值应在1.5~3.0,但需进行大规模的验证。

华法林疗效肯定但治疗量范围较窄，需要经常监测IRN并调整华法林剂量。

推荐意见：（1）对心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中是和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0(Ⅰ级推荐，A级证据)。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板(Ⅰ级推荐，A级证据)。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿匹林(Ⅰ级推荐，A级证据)。

（二）急性心肌梗死和左心窒血栓

急性心肌梗死并发脑卒中患者是高危人群，其心脑血管事件的复发率极高。急性心肌梗死并发脑卒中的危险因素主要是；前壁心肌梗死、高血压、心房颤动、脑卒中病史、高龄等。对该类患者，抗栓治疗进行二级预防是重要而有效的手段。

美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）/美国心脏协会（American Heart Association, AHA）在急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南^[26]中推荐尽早使用阿司匹林160~325mg/d，并在以后使用阿司匹林75~160mg/d进行二级预防，如不能使用阿司匹林，则考虑使用氯吡格雷75mg/d或华法林治疗，后者应控制INR在2.5~3.5。

在有左心室血栓的急性心机梗死合并脑卒中患者中使用华法林抗凝治疗3个月到1年。

推荐意见：（1）急性心肌梗死并发脑卒死中和TIA的患者应使用阿司匹林剂量推荐为75~325mg/d(Ⅰ级推荐，A级证据)。（2）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗到少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0~3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（三）瓣膜性脏病

1、风湿性二尖瓣病变：有栓塞事件病史的风湿性二尖瓣病变患者易出现复发性栓塞。多项观察性研究报道了长期抗凝治疗能有效降低栓塞性事件的风险。曾有报道经食道超声心动图检查发现长期抗凝治疗可使左心房血栓消失。

ACC/AHA心脏瓣膜病治疗指南（2006年修订版）[27]对于风湿性二尖瓣膜狭窄患者推荐使用抗凝治疗的适应范围是：（1）二尖瓣狭窄合并心房颤动（阵发性、持续性或永久性）患者。（2）二尖瓣狭窄患者，以前有过栓塞事件（即使是窦性心律）。（3）二尖瓣狭窄患者伴有左心房血栓。

2、非风湿性二尖瓣病变：非风湿性二尖瓣病与脑卒中相关的有二尖瓣脱垂和二尖瓣环钙化。目前尚无关于二尖瓣脱垂抗栓治疗的临床试验。一些观察性研究认为，抗血小板治疗可用于有血栓栓塞史的二尖瓣脱垂患者，抗凝或抗血小板治疗可用于有血栓栓塞史的二尖瓣环钙化患者。

ACC/AHA心脏瓣膜病诊疗指南中，对有过YIA的二尖瓣脱垂有症状患者，建议使用阿司匹林治疗（75~325mg/d），对伴有脑卒中病史患者，建议使用华法林治疗有二尖瓣膜反流、心脏颤动或左心房血栓的患者。

3、主动脉病变：曾有尸检报道，在165例钙化性主动脉瓣狭窄患者发现全身性栓塞31例。尚无临床针对主动脉瓣病变与脑卒中和TIA患者进行的RCT资料。

4、心脏瓣膜修补术或人工心脏瓣膜：目前尚没有心脏瓣膜修补术和人工心脏瓣膜的患者病卒中二级预防的专门研究资料。

欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）关于心脏瓣膜病的指南^[28]中要求抗凝治疗的强度要与人工心脏瓣膜的类型和栓塞风险程度相匹配。如对于第1代瓣膜推荐INR指标为3.0~4.5;而对于二尖瓣的第2代瓣膜则为3.0~3.5，对于主动脉瓣的第2代瓣膜为2.5~3.0.

美国胸科医师协会推荐对于人工机械瓣膜，目标INR为2.5~3.0,对于生物瓣膜和风险较低的主动脉瓣双机械瓣膜目标INR为2.0~3.0^[29].

推荐意见：（1）对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.0  ~3.0（Ⅲ级推荐，C级证据）。不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险（Ⅲ级推荐，C级证据）。（2）对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖前脱垂患者，可采用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4）对于有缺血性脑卒中和TIA      病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（5）对于有缺血性脑卒中和TIA史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。（6）对于有主动脉前病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（7）对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA     患者，采用华法林抗菌素凝治疗，目标IRN控制在2.5~3.5(Ⅱ级推荐，C级证据）。（8）对于有人工生物瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2.0~3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）(9)对于已使用抗凝药物INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA发作，可加用抗血小板药（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（四）心肌病与心力衰竭

在涉及心肌病患者合并血栓事件的预防方面，必须抗凝治疗^[30]。扩张性心肌病患者的心房心窒扩大，心腔内形成附壁血栓很常见，对于有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者口服阿司匹林75~100mg/d，预防附壁血栓形成，对于已经有附壁血栓形和发生血栓栓塞的患者必须长工期抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使IRN保持在2.0     ~2.5.

对于心力衰竭者，华法林、阿司匹林和氯吡格雷3种药物在主要终点（心肌梗死、脑卒中、死亡）上无明显差异，而华法林组出血事件明显多于其他两组，没有为心力衰竭患者的抗凝治疗提供证据。

推荐意见：（1）对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗菌素凝治疗（控制IRN2.0~3.）或抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。