五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗

  1、动脉夹层：早在20世纪70年代，有人对颈部动脉夹层开始了抗凝治疗，但是至今为止尚没有关于动脉夹层抗凝治疗的RCT。动脉夹层最初3~6个月有再发脑卒中的风险，但6个月后很少再发。目前认为，如果患者没有抗菌素凝治疗的禁忌证（如严重水肿或者明显占位效应的大面积脑梗死、夹层延伸到颅风动脉瘤以及其他抗凝禁忌证），动脉夹层急性期可以考虑静动脉肝素治疗，维持活化部分凝血活酶时间50~70s，随后改为口服华法林治疗（INR2.0~3.0）。夹层形成3个月后复查MRI或者血管造影，如果正常，则停止抗菌素凝治疗，否则继续抗菌素凝治疗3个月。夹层形成6个月时再次复查MRI或者血管造影，如果正常，则停止抗凝治疗，否则改为长期抗血小板治疗^[15]。

  目前尚没有颈动脉夹层溶栓治疗的RCT。2008年对颈动脉夹层的治疗进行了Meta分析，抗血小板与抗凝比较，病死率、缺血性脑卒中复发率的差异均无统计学意义^[37]。

    如果经过充分的抗凝治疗,患者仍然持续存在缺血的症状。患者仍然持续存在缺血的症状，可以考虑血管内治疗或者外科手术。外科治疗方法包括颈动脉结扎联合动脉搭脉桥遥术。

  推荐意见：（1）无抗凝忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选取择静动脉肝素，维持活化部化凝血活酶时间50~70s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR2.0~3.0）,通常使用3~6个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（2）存在抗凝忌证的患者需要抗血小板3~6个月。随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）药物治疗失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗患者外科手术治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

  2、卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）:尽管没有证据显示卵圆孔未闭是缺血性脑卒中的独立危险因素，但是卵圆孔未闭与不明原因脑卒中还是密匹相关的。

    不明原因缺血性脑卒中或者全身栓塞性疾病如果存在右向左分流比如卵圆孔未闭，应该系统查找深静脉血栓。这些患者一旦发现深静脉血栓或者肺动脉栓或者肺动脉栓塞，应该选择抗凝治疗或卵圆孔未闭合术。如果没有深静脉血栓或者肺动脉血栓塞，抗血小板治疗应该作为抗栓治疗的首要选择。对于无症状的卵圆孔未闭或者房间隔瘤，不推荐抗栓治疗。

   经导管卵圆孔未闭封堵术被认为是安全有效的治疗方法，可以减少栓塞事件的发生^[38]，但目前还缺少足够的证据。

  推荐意见：（1）55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。（2）不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭的患者，使用抗血小板治疗。如果存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指片如心房颤动、高凝状态，建议华法林治疗（目标IRN2.0~3.0,Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）不明原因缺血性脑卒中和TIA，经过充分治疗，仍发生缺血性脑卒中者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ级推荐，C级证据）。

3．高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。叶酸、维生素B₁₂与B₆摄入量是血浆同型半胱氨酸水平的决定因素，其中叶酸起了最重要的作用。

    心脏转归预防评价2（Heart Outcomes Prevention Evaluation,HOPE-2）研究^[40]提示和挪大威维生素研（Heart Outcomes Prevention Evaluation, HOPE-2）^[40]提示，长期随访发现服用叶酸和B族维生素并不能降低血管事件的发生，反而因不稳定心绞痛而住院的人数增加了，甚至有增加各种终点事件发生率的趋势。

   维生素干预预防脑卒中（Vitamin Intervention for Stroke Prevention ,VISP）研究发现，与补充低剂量的维生素相比，补充高剂量维生素则同型半胱氨酸浓度明显，但是没有降低终点事件（脑梗死、心肌梗死、死亡）的发生^[41]。降低同型半胱氨酸水平是否可以降低脑卒中复发证据尚不充分。

  推荐意见：缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平≥16μmol/L）每日给予维生素B₆、维生素B₁₂和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ级推荐，B级证据）。